Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)

Klinischer Hintergrund

Der Sedierungsgrad intensivmedizinisch behandelter Patienten lässt sich ohne ein strukturiertes Instrument nur schwer standardisiert beurteilen. Eine unstrukturierte Beurteilung variiert zwischen den Untersuchern und führt sowohl zu Über- als auch zu Untersedierung. Eine Übersedierung verlängert die Zeit bis zur Extubation, erhöht das Delirrisiko und verlängert den Aufenthalt auf der Intensivstation; eine Untersedierung verursacht Beatmungsdyssynchronie, agitiertes Delir und das Risiko einer ungeplanten Extubation. Die RASS erfüllt außerdem eine Funktion als Voraussetzung für das Delir-Screening: Instrumente wie die CAM-ICU setzen voraus, dass der Patient ausreichend wach ist, um beurteilt zu werden, und lassen sich bei einem RASS unter -3 nicht sinnvoll durchführen.

Berechnung der Richmond Agitation-Sedation Scale

Die RASS ist eine zehnstufige Ordinalskala von +4 bis -5, wobei 0 wach und ruhig bedeutet. Die Beurteilung erfolgt in einem standardisierten Dreischrittverfahren:

1. Beobachtung. Der Patient wird ohne Interaktion beobachtet. Ist der Patient wach, wird die Agitation von +4 (aggressiv) bis 0 (wach und ruhig) eingestuft.
2. Verbale Stimulation. Ist der Patient nicht wach, wird er mit Namen angesprochen und aufgefordert, Blickkontakt herzustellen. Blickkontakt von mehr als 10 s ergibt -1 (schläfrig), Blickkontakt von weniger als 10 s ergibt -2 (leichte Sedierung).
3. Körperliche Stimulation. Erfolgt keine Reaktion auf verbale Stimulation, wird ein körperlicher Reiz gesetzt. Bewegung ohne Blickkontakt ergibt -3 (moderate Sedierung), Augenöffnen nur auf körperlichen Reiz ergibt -4 (tiefe Sedierung), keinerlei Reaktion ergibt -5 (nicht erweckbar).

Die Skala ist eine Einzeleinstufung und kein Summenscore:

$$\text{RASS} \in {+4, +3, +2, +1, 0, -1, -2, -3, -4, -5}$$

Die Ableitungskohorte bestand aus erwachsenen Intensivpatienten des Virginia Commonwealth University Health System, USA [1]. Die Studie wurde in zwei Phasen durchgeführt: Phase 1 umfasste 192 Patientenkontakte mit fünf Untersuchern (zwei Ärzte, zwei Pflegekräfte, eine Apothekerin bzw. ein Apotheker), Phase 2 umfasste 101 Kontakte mit 27 geschulten Pflegekräften. Die Patienten stammten aus internistischen, chirurgischen, herzchirurgischen, koronaren und neurologischen Intensivstationen, sowohl mechanisch beatmet als auch nicht beatmet, sowohl mit als auch ohne Sedativa. Das Zielmaß war der Sedierungs- und Agitationsgrad, validiert gegen eine visuelle Analogskala (VAS), die Ramsay-Sedierungsskala und die Sedation-Agitation Scale (SAS).

Interpretation in der Praxis

Bei zielgerichteter Sedierung ist ein RASS von 0 bis -2 das Standardziel für die meisten beatmeten Erwachsenen. Eine randomisierte klinische Studie aus dem Jahr 2020 zeigte, dass eine RASS-gesteuerte Sedierung im Vergleich zur üblichen Routineversorgung Liegedauer, Beatmungsabhängigkeit und Intensivmortalität verringerte [5]. Dies stützt den Nutzen einer protokollgebundenen Sedierung mit strukturierter Einstufung.

Praktische Hinweise

Die RASS wird erst nach der Beurteilung und Behandlung von Schmerzen eingesetzt; ein agitierter Patient sollte zunächst auf unbehandelte Schmerzen, Delir, Hypoxie und andere reversible Ursachen untersucht werden, bevor die Sedierung vertieft wird. Internationale Leitlinien wie die PADIS-Leitlinie der Society of Critical Care Medicine (2018) empfehlen für beatmete Erwachsene eine eher leichte als eine tiefe Sedierung und die Verwendung validierter Skalen zur regelmäßigen Beurteilung; die RASS gehört zu den dafür empfohlenen Instrumenten. Da der Sedierungsgrad im Tagesverlauf und nach Dosisänderungen schwankt, ist der Verlauf mehrerer Einstufungen aussagekräftiger als ein einzelner Wert, und das Zielniveau sollte pro Patient und Tag im Behandlungsplan festgelegt werden.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Ableitungsstudie wurde eine Interrater-Reliabilität von r = 0,956 (Kappa = 0,73) in Phase 1 und r = 0,964 (Kappa = 0,80) in Phase 2 erreicht [1]. Die Korrelation mit der VAS betrug r = 0,93, mit der Ramsay-Skala r = -0,78 und mit der SAS r = 0,78. Die Ergebnisse waren über Intensivstationstypen, beatmete und nicht beatmete Patienten sowie Patienten mit und ohne Sedativa hinweg robust [1].

Eine schwedische Übersetzung wurde auf einer allgemeinen Intensivstation eines Universitätsklinikums in Südschweden mit 15 mechanisch beatmeten Patienten und 40 gepaarten Beurteilungen validiert [2]. Das gewichtete Kappa lag bei 0,86, was auf eine gute Reliabilität der übersetzten Version hinweist.

In einer Querschnittsstudie aus dem Jahr 2025 auf zwei Intensivstationen in Colorado (79 Kontakte, 62 Patienten, 58 Pflegekräfte) wurde eine geringere Übereinstimmung zwischen Pflegekräften und geschulten Untersuchern als zwischen zwei geschulten Untersuchern berichtet [3]. Die Einstufungen stimmten nur in gut einem Drittel der Beobachtungen exakt überein, und Pflegekräfte stuften die Sedierung tendenziell leichter ein als die Untersucher. Unsicherheit oder Unklarheit bei der RASS-Beurteilung wurde in etwa 16 % der Beobachtungen vermerkt [3].

Eine multizentrische pädiatrische Validierung (55 Patienten, 139 Episoden, 14 pädiatrische Intensivstationen in Spanien) ergab ein gewichtetes Kappa von 0,946 und eine Korrelation mit der COMFORT-B-Skala von rho = 0,935 [4]. Die Interrater-Reliabilität für die Agitationssubskala war jedoch nur moderat, mit einem gewichteten Kappa von etwa 0,53 [4]; dies deutet darauf hin, dass sich die Agitation schwerer konsistent einstufen lässt als der Sedierungsgrad.

Einschränkungen

Die RASS misst Wachheitsgrad und Agitation, nicht Schmerz. Bei Patienten mit Schmerzen, die nicht kommunizieren können, ist ein separates Instrument zur Schmerzbeurteilung erforderlich (z. B. CPOT oder BPS).

Die Skala ist nicht für Patienten validiert, die mit neuromuskulären Blockern behandelt werden; die RASS zeigt unabhängig vom Sedierungsgrad -5 an, und die Hirnfunktion lässt sich nicht beurteilen.

Das Kriterium von 10 Sekunden Blickkontakt, das -1 von -2 trennt, kann schwer konsistent anzuwenden sein, besonders beim Wechsel zwischen den Untersuchern. In der pädiatrischen Validierung wurde festgehalten, dass Kinder unter 9 Wochen Blickkontakt nicht routinemäßig herstellen, weshalb die Skala für Neugeborene ohne Modifikation ungeeignet ist [4].

Die geringere Übereinstimmung im klinischen Alltag im Vergleich zum Forschungsumfeld [3] spricht dafür, dass regelmäßige Schulung und Kalibrierung der Beurteilenden nötig sind. Die ursprüngliche Ableitungsstudie verwendete wenige, gut geschulte Untersucher; in der klinischen Routine mit vielen Pflegekräften und wechselnden Patientenverläufen ist die Übereinstimmung der Einstufungen geringer.

Übersetzungen und Validierung

Die RASS wurde in mehrere Sprachen übersetzt. Die schwedische Version wurde auf der Intensivstation eines schwedischen Universitätsklinikums mit guter Interrater-Reliabilität validiert [2]; wie weit übersetzte Versionen in der intensivmedizinischen Routine verbreitet sind, ist nicht vollständig erfasst.

Quellen

1. Sessler CN m.fl. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002. PMID: 12421743
2. Almgren M m.fl. The Richmond Agitation-Sedation Scale: translation and reliability testing in a Swedish intensive care unit. Acta Anaesthesiol Scand 2010. PMID: 20002362
3. Fuchita M m.fl. Inter-rater Agreement of Richmond Agitation Sedation Scale Assessments in Adult Patients Receiving Mechanical Ventilation in the ICU: A Cross-Sectional Study. Crit Care Explor 2025. PMID: 40875505
4. Tapia R m.fl. Validity and Reliability of the Richmond Agitation-Sedation Scale in Pediatric Intensive Care Patients: A Multicenter Study. Front Pediatr 2021. PMID: 35047463
5. Rashidi M m.fl. The effect of using Richmond agitation and sedation scale on hospital stay, ventilator dependence, and mortality rate in ICU inpatients: a randomised clinical trial. J Res Nurs 2020. PMID: 34394697