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Mittel der ersten Wahl bei regelmäßiger schmalkomplexiger Tachykardie, wenn vagale Manöver die Arrhythmie nicht unterbrechen. Wirkt durch Blockade des AV-Knotens für wenige Sekunden und ist damit sowohl therapeutisch bei Reentry über den AV-Knoten als auch diagnostisch bei Arrhythmien, die dies nicht tun — Vorhofflattern und atriale Tachykardien werden demaskiert, wenn die Kammerantwort verlangsamt wird. Die Halbwertszeit von wenigen Sekunden bewirkt, dass Wirkung und Nebenwirkungen vorbei sind, bevor man sich umentschieden hat, erfordert aber eine schnelle Injektion mit anschließendem Nachspülen.

Mehrkanalblockierer für oralen und intravenösen Einsatz mit Eigenschaften der Klassen I–IV. Ausgedehnte Gewebeverteilung und eine Halbwertszeit, die in Wochen gemessen wird — Einleitung und Absetzen haben Konsequenzen über Monate.

Erstlinienbehandlung bei symptomatischer Bradykardie, aber nur wenn die Bradykardie vagal vermittelt ist oder im Sinusknoten oder AV-Knoten sitzt. Atropin blockiert Muskarinrezeptoren und hebt damit die parasympathische Hemmung auf — gibt es keine solche Hemmung aufzuheben, geschieht nichts, was die gesamte Erklärung dafür ist, dass das Präparat bei infranodalem Block wirkungslos ist. Die Wirkung tritt innerhalb einer Minute ein und klingt über eine Stunde ab, was es eher zu einer Überbrückung bis zum Pacing als zu einer Behandlung macht.

Na⁺/K⁺-ATPase-Hemmer mit positiver Inotropie und vagaler AV-Hemmung. Die Frequenzkontrolle versagt unter adrenergem Stress — daher eine schlechte Wahl beim aktiven Patienten und eine gute beim bettlägerigen.

Starker Natriumkanalblocker mit ausgeprägter Wirkung auf Vorhofrhythmusstörungen bei herzgesunden Patienten. Die CAST-Studie zeigte eine erhöhte Mortalität nach Myokardinfarkt — diese Einschränkung ist bis heute das wichtigste Merkmal des Präparats.

Das einzige Präparat, das die Herzfrequenz senkt ohne Kontraktilität, Blutdruck oder Überleitung zu beeinflussen — es hemmt den Funny Current (If), der die spontane Depolarisation des Sinusknotens antreibt, und macht sonst nichts. Daher wirkt es nur bei Sinusrhythmus: bei Vorhofflimmern liegt die Frequenzregelung im AV-Knoten und Ivabradin ist wirkungslos. Der Platz in der Behandlung ist der symptomatische Patient mit HFrEF, dessen Herzfrequenz trotz maximal tolerierter Betablockade über 70 Schläge pro Minute bleibt, wo SHIFT ein reduziertes Risiko für Herzinsuffizienzhospitalisierungen zeigte.

Racemat mit nicht-selektiver Betablockade in niedriger Dosis und Kaliumkanalblockade in höherer. Der Effekt ist dosisabhängig auf eine Weise, die das proarrhythmische Risiko schneller ansteigen lässt als den Rhythmuseffekt.

Der β₁-selektivste der routinemäßig verwendeten Betablocker, mit dokumentiertem Mortalitätsvorteil bei Herzinsuffizienz aus CIBIS-II. Die Bioverfügbarkeit liegt nahe 90 % und die Elimination wird gleichmäßig zwischen Leber und Niere aufgeteilt, was eine vorhersehbare Dosis-Wirkungs-Beziehung ohne die CYP2D6-Abhängigkeit ergibt, die das Metoprolol-Ansprechen variabel macht. Die Halbwertszeit von 10–12 Stunden reicht für eine einmal tägliche Dosierung.

Der Betablocker, den man wählt, wenn man die Entscheidung rückgängig machen können möchte. Die Halbwertszeit beträgt 9 Minuten und der Effekt ist 20–30 Minuten nach Beendigung der Infusion verschwunden, was ihn bei Patienten nützlich macht, bei denen Betablockade erwünscht, aber riskant ist — drohende Herzinsuffizienz, obstruktive Lungenerkrankung, unklare Hämodynamik.

Der am häufigsten eingesetzte Betablocker in Deutschland, mit dokumentiertem Mortalitätsvorteil bei Herzinsuffizienz (MERIT-HF) und unverzichtbarer Rolle bei der Frequenzregelung in der gesamten Kardiologie. Die Depotzubereitung ermöglicht Einmaldosierung und gleichmäßige Blutspiegel. CYP2D6-Varianten erklären den breiten interindividuellen Unterschied in der benötigten Dosis.

Basismedikament bei Hypertonie und stabiler Angina, und der einfachste Kalziumantagonist in der Anwendung: eine Tagesdosis, Halbwertszeit von fast zwei Tagen und keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz. Im Gegensatz zu Verapamil und Diltiazem fehlt Amlodipin eine klinisch relevante negative Inotropie und kann daher bei Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Ejektionsfraktion eingesetzt werden, wenn Blutdruck oder Angina es erfordern. Die langsame Anschlagszeit macht das Präparat ungeeignet für die akute Blutdrucksenkung.

Ultrakurzwirksames Dihydropyridin, das durch Esterasen in Blut und Gewebe abgebaut wird — die Halbwertszeit beträgt 5 Minuten und die Wirkung ist Minute für Minute steuerbar. Selektiv für glatte Muskulatur der Gefäßwand: senkt den systemvaskulären Widerstand, ohne Kontraktilität, Reizleitung oder Füllungsdrücke zu beeinflussen.

Die Zwischenform unter den Kalziumantagonisten: bremst den AV-Knoten wie Verapamil, aber mit weniger negativer Inotropie und mehr Vasodilatation, und verursacht weniger Obstipation. In Deutschland ist Diltiazem für die Frequenzkontrolle zugelassen; Verapamil oder Betablocker bleiben die häufigsten Optionen als Erste Wahl.

Ausgesprochen gefäßselektives Dihydropyridin, das als Retardtablette einmal täglich bei Hypertonie und stabiler Angina gegeben wird. Die Selektivität für glatte Gefäßmuskulatur bewirkt, dass Felodipin die nodalen Effekte von Verapamil und Diltiazem nicht hat — keine Bradykardie, keine AV-Blockierung und keine klinisch bedeutsame negative Inotropie, was es kombinierbar mit Betablockern macht. Der Preis der reinen Vasodilatation sind Beinödeme, die dosisabhängig und der häufigste Grund für einen Behandlungsabbruch sind.

Intravenöser Dihydropyridin-Kalziumantagonist mit rascher Steuerbarkeit und klarer Gefäßselektivität ohne negativ inotrope Wirkung — was ihn bei hypertensiver Krise beim herzinsuffizienten Patienten bevorzugbar macht gegenüber Labetalol. Häufig eingesetzt bei hypertensiver Enzephalopathie und bei neurochirurgischen Eingriffen wo präzise Blutdruckkontrolle benötigt wird.

Der am stärksten kardiodepressive Kalziumantagonist — wirkt auf den AV-Knoten und das Myokard statt auf das Gefäßbett, und wird daher zur Frequenzkontrolle und bei nodalen Tachyarrhythmien eingesetzt. Die negative Inotropie macht das Präparat ungeeignet bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, und die ausgeprägte CYP3A4-Hemmung macht die Medikamentenliste zum Teil der Dosisentscheidung.

Prodrug, das während der Absorption zu Candesartan hydrolysiert wird und den AT₁-Rezeptor fest und langsam reversibel bindet — daher die gleichmäßige Wirkung über 24 Stunden bei einmal täglicher Dosierung. Der ARB, der zusammen mit Valsartan dokumentierte Mortalitätswirkung bei Herzinsuffizienz (CHARM) hat, und erste Wahl wenn ein ACE-Hemmer wegen Husten gewechselt werden muss. Die Zieldosis bei Herzinsuffizienz ist 32 mg — viermal die übliche Hypertoniedosis.

Prodrug, das zu Enalaprilat hydrolysiert wird. Senkt die Mortalität bei Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Ejektionsfraktion — der Effekt ist dosisabhängig, und Unterdosierung ist häufiger als Nebenwirkungen als Grund für den ausbleibenden Nutzen.

Der aktive Metabolit von Enalapril, direkt intravenös gegeben. Wird selten bei hypertensiver Krise eingesetzt: Der Wirkungseintritt ist langsam, die Dauer beträgt 8–24 Stunden und der Effekt variiert stark zwischen Individuen, da er durch Plasmavolumen und Reninaktivität gesteuert wird.

Der erste ARB und noch immer der günstigste, aber auch der schwächste: bei äquivalenter Dosierung ergibt Losartan eine kürzere Blutdruckkontrolle als Candesartan oder Valsartan, besonders in den letzten Stunden vor der nächsten Dosis. Dafür hat Losartan ein einzigartiges pharmakologisches Extra: Harnsäuresenkung durch URAT1-Hemmung in der Niere, was es zum bevorzugten ARB beim Patienten mit gleichzeitig behandlungsbedürftiger Hypertonie und Hyperurikämie macht.

Prodrug, das in der Leber zu Ramiprilat hydrolysiert wird. Der ACE-Hemmer mit der besten Dokumentation zur kardiovaskulären Prävention außerhalb der Herzinsuffizienz, dank der HOPE-Studie, und die lange effektive Halbwertszeit erlaubt eine Einmaldosierung bei Hypertonie. Bei Herzinsuffizienz ist die Zieldosis 10 mg täglich, üblicherweise aufgeteilt auf zwei Dosen — das Verbleiben auf der Einleitungsdosis ist der häufigste Weg, den Effekt zu verlieren.

Fixkombination des Neprilysinhemmers Sacubitril und des ARBs Valsartan. In PARADIGM-HF senkte das Präparat den kardiovaskulären Tod und Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen um 20 % im Vergleich zu Enalapril 10 mg × 2 bei Patienten mit HFrEF, und die Studie wurde vorzeitig wegen Nutzen gestoppt. Es ersetzt den ACE-Hemmer oder ARB in der Basisbehandlung bei fortbestehenden Symptomen — aber die Neprilysinhemmung bremst auch den Bradykininabbau, und das ist der Grund sowohl für das Angioödemrisiko als auch für die obligatorische Auswaschphase.

Hemmt den Na⁺/Cl⁻-Kotransporter im distalen Tubulus. Entscheidend ist, dass die Dosis-Wirkungs-Kurve für den Blutdruck bereits bei 2,5 mg abflacht, während die Nebenwirkungskurve für Kalium, Natrium, Harnsäure und Glukose weiter ansteigt — höhere Dosen erkaufen also Nebenwirkungen ohne Blutdruckeffekt. Die blutdrucksenkende Wirkung ist teilweise vasodilatierend und bleibt bestehen, nachdem die anfängliche Volumenreduktion normalisiert wurde.

Hemmt den Na⁺/K⁺/2Cl⁻-Transporter in der Henleschen Schleife. Die Dosis-Wirkungs-Beziehung ist eine Schwellenkurve, keine Gerade: unterhalb der Schwelle passiert nichts, und bei Niereninsuffizienz muss die Schwellendosis erhöht werden, um überhaupt eine Wirkung zu erzielen.

Kompetitiver Aldosteronantagonist mit zwei völlig verschiedenen Dosisbereichen. Bei HFrEF sind 25–50 mg täglich eine mortalitätssenkende neurohormonale Behandlung — kein Diuretikum — während Aszites und primärer Aldosteronismus 100–400 mg erfordern, wo der diuretische Effekt der Punkt ist. Die fehlende Rezeptorselektivität ergibt Gynäkomastie bei etwa jedem achten Mann, und das ist es meist, nicht das Kalium, das darüber entscheidet ob der Patient die Behandlung beibehält.

Das einzige Blutdruckmittel, das die Nierenperfusion erhöht, während der Druck sinkt. Selektiver D1-Agonist ohne Alpha- oder Betawirkung, mit Wirkungseintritt innerhalb von Minuten und Dauer unter einer Stunde — theoretisch attraktiv bei hypertensiver Krise mit Nierenbeteiligung, aber ohne dokumentierten Benefit auf harte Endpunkte.

Direkt wirkender arteriolärer Vasodilatator ohne Wirkung auf das venöse Gefäßsystem. Die schnelle Nachlastreduzierung löst eine reflektorische Sympathikusaktivierung aus, was das Präparat als Erstlinienbehandlung bei hypertensiver Krise ungeeignet macht — aber bei Präeklampsie und als Nachlastentlastung in Kombination mit Nitrat und Betablockade einsetzbar.

Nicht-selektiver Alphablocker mit Wirkungseintritt innerhalb von Minuten und Dauer unter einer halben Stunde. Nischenpräparat: katecholamininduzierte hypertensive Krise — Phäochromozytom, Kokain- und Amphetaminintoxikation, MAO-Hemmer-Krise — sowie Lokalbehandlung der Hautnekrose nach Extravasation von Noradrenalin.

Das einzige Medikament, das alle Komponenten der Anaphylaxie behandelt, und die Grundlage der Reanimationstherapie. Die klinisch gefährlichste Eigenschaft ist nicht pharmakologischer, sondern praktischer Natur: Zwei Stärken mit zehnfachem Unterschied werden im selben Raum verwendet.

Reine Inotropie, wenn das Problem die Pumpe und nicht der Gefäßtonus ist. Starke β₁-Wirkung mit ausgeprägter β₂-Wirkung bewirkt, dass das Schlagvolumen steigt, während der systemvaskuläre Widerstand bei niedrigen Dosen sinkt — gut beim kühlen, hypoperfundierten Patienten mit akzeptablem Blutdruck, schlechter wenn der Blutdruck bereits niedrig ist. Die Dosisschwelle liegt bei etwa 5 µg/kg/min: darunter dominiert die Vasodilatation, darüber dreht der Gefäßeffekt in Richtung Konstriktion.

Pharmakologischer Herzschrittmacher. Starke β₁-Stimulierung erzeugt ausgeprägte Chronotropie und Inotropie, während ebenso starke β₂-Stimulierung die Gefäße erweitert — vollständig ohne Alphawirkung. Die Folge ist, dass die Herzfrequenz steigt während der systemvaskuläre Widerstand und der diastolische Blutdruck sinken, sodass das Präparat die Frequenz erhöht, aber nicht den Druck. Eingesetzt wo die Frequenz selbst das Problem ist: Bradykardie in Erwartung einer Schrittmacheranlage, bradykardieabhängige Torsades de pointes und elektrischer Sturm beim Brugada-Syndrom.

Inotropie ohne den Betarezeptor. Levosimendan bindet an Troponin C und macht Myofilamente kalziumempfindlicher, was die Kontraktionskraft steigert ohne den intrazellulären Kalziumspiegel zu erhöhen — und damit ohne den erhöhten Sauerstoffverbrauch und die Arrhythmiegefahr von Katecholaminen. Gleichzeitige Vasodilatation durch Öffnung von ATP-sensitiven Kaliumkanälen senkt die Vor- und Nachlast. Die lange Wirkungsdauer durch den aktiven Metaboliten OR-1896 ist Vorteil und Einschränkung zugleich.

Das älteste vasoaktive Präparat in der modernen Kardiologie und noch immer unverzichtbar beim akuten Koronarsyndrom und beim hypertensiven Lungenödem — die venöse und arterielle Dilatation senkt die Vor- und Nachlast und entlastet das ischämische Myokard, während der sublinguale Weg sofort hilft wenn kein venöser Zugang verfügbar ist. Die Nitrat-Toleranz nach 24 Stunden kontinuierlicher Exposition ist klinisch bedeutsam und muss durch nitratfreie Intervalle verhindert werden.

Standardvasopressor beim septischen Schock und beim Vasoplegie-Syndrom nach herzchirurgischem Eingriff. Dominante α₁-Wirkung erhöht den systemvaskulären Widerstand und den MAP, mit geringer β₁-Wirkung die Herzfrequenz und Herzminutenvolumen kaum verändert. SSC-Leitlinien empfehlen Noradrenalin als Erstmittel mit MAP-Ziel ≥ 65 mmHg. Extravasation ist die häufigste Komplikation bei peripherer Gabe — Phentolamin lokal geben wenn Gewebsverfärbung auftritt.

Vasopressor, der außerhalb des adrenergen Systems wirkt und daher seine Wirkung beibehält wenn die Katecholaminantwort bei Azidose und prolongierter Sepsis versagt. V₁-vermittelte Vasokonstriktion erhöht den systemischen Gefäßwiderstand ohne das Herzminutenvolumen zu steigern und ohne chronotropen Effekt — was das Präparat nützlich macht ist, dass es den MAP anhebt und eine Reduktion der Noradrenalindosis erlaubt ohne eine arrhythmische Belastung hinzuzufügen. Wird als feste Dosis gegeben, nicht als titrierter Hauptvasopressor.

Hochintensives Statin mit langer Halbwertszeit, das im Gegensatz zu Simvastatin zu jeder Tageszeit eingenommen werden kann. Muskelschmerzen werden häufig berichtet, aber in verblindeten Überprüfungen selten bestätigt.

Hemmt die Cholesterolaufnahme im Dünndarm über NPC1L1 und senkt LDL um weitere 20–25 % zusätzlich zu einem Statin, unabhängig von der Statindosis des Patienten. Der erste Schritt, wenn das Statin maximiert ist und das LDL-Ziel dennoch nicht erreicht wird — eine Festdosis von 10 mg, keine Titration, praktisch keine Interaktionen und ein Nebenwirkungsprofil, das sich kaum von Placebo unterscheidet. IMPROVE-IT zeigte, dass die zusätzliche LDL-Senkung auch zu weniger kardiovaskulären Ereignissen führt, was Ezetimib zum ersten Nicht-Statin-Präparat mit Outcomedaten machte.

Das wirksamste Statin pro Milligramm: 10 mg senkt LDL ungefähr so viel wie Atorvastatin 20 mg, und 20 mg entspricht Atorvastatin 40–80 mg. Es wird nicht über CYP3A4 metabolisiert, was es zur ersten Wahl bei Patienten macht, die Azole, Makrolide oder HIV-Medikamente erhalten. Der Preis ist, dass die Exposition durch OATP1B1-Aufnahme und Nierenfunktion gesteuert wird stattdessen, so dass das Dosisintervall 5–40 mg an Herkunft und eGFR angepasst werden muss.

Das Statin, das die Evidenz für die Sekundärprävention aufgebaut hat, das aber heute meist hinter Atorvastatin und Rosuvastatin zurücksteht. Die Dosierung ist nach oben durch das Myopathierisiko begrenzt — 80 mg wird nicht mehr empfohlen — und die kurze Halbwertszeit erzwingt eine abendliche Einnahme. Es ist zudem CYP3A4-abhängiger als Atorvastatin, was es bei multimedizierten Patienten problematisch macht.

Direktwirkender Faktor-Xa-Hemmer mit fester Dosierung und ohne routinemäßiges Monitoring. Geringeres Risiko für intrakranielle Blutung als Warfarin — aber die kurze Halbwertszeit bewirkt, dass eine verpasste Dosis innerhalb von Stunden Wirkung zeigt.

Das einzige DOAK, das Thrombin direkt hemmt, und das einzige mit einem spezifischen, schnell wirkenden Antidot — Idarucizumab bewirkt eine vollständige Reversierung innerhalb von Minuten, was bei Patienten mit möglichem Bedarf an Notfallchirurgie stark ins Gewicht fällt. Der Preis dafür ist, dass etwa 80 % des absorbierten Arzneimittels renal eliminiert werden, sodass die Nierenfunktion die Therapie vollständig steuert. Dyspepsie betrifft jeden zehnten Patienten und ist der häufigste Grund für einen Therapieabbruch in der Praxis.

Das Arbeitstier der Antikoagulation in der stationären Behandlung: subkutane Einmalgabe täglich, vorhersehbare Wirkung und kein routinemäßiges Monitoring erforderlich, sodass es auch ambulant gegeben werden kann. Der Unterschied zwischen prophylaktischer und therapeutischer Dosis ist vierfach und wird in IE angegeben — eine Verwechslung dort ist der häufigste Dosierungsfehler. Im Gegensatz zu unfraktioniertem Heparin wird Dalteparin renal eliminiert, sodass bei eGFR unter 30 ml/min die Wirkung akkumuliert und die Dosierung angepasst oder das Präparat gewechselt werden muss.

Das Antikoagulans, das man wählt, wenn man seine Entscheidung schnell rückgängig machen können möchte: die Halbwertszeit beträgt ein bis zwei Stunden, die Wirkung kann in Echtzeit mit der aPTT gemessen werden und sie kann mit Protaminsulfat innerhalb von Minuten vollständig aufgehoben werden. Deshalb ist unfraktioniertes Heparin erste Wahl bei ausgeprägter Niereninsuffizienz, bei blutungsgefährdeten Patienten und wenn eine Operation oder Thrombolyse kurzfristig in Betracht kommt. Die Nachteile sind kontinuierliche Infusion, unvorhersehbares Dosis-Wirkungs-Verhältnis durch Bindung an Plasmaproteine und das Risiko einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie.

Direktwirkender Faktor-Xa-Hemmer mit Einmalregime bei Vorhofflimmern, was es zum DOAK mit der einfachsten Adhärenz macht. Der Preis ist, dass eine vergessene Dosis den Patienten einen ganzen Tag ungeschützt lässt. Die Dosen 15 mg und 20 mg müssen zusammen mit einer Mahlzeit eingenommen werden — nüchtern sinkt die Bioverfügbarkeit von nahezu 100 % auf ca. 66 %, und eine Unterexposition bei Vorhofflimmern wird erst bemerkt wenn der Patient einen Schlaganfall erleidet.

Hemmt die Vitamin-K-Epoxidreduktase und damit die Faktoren II, VII, IX und X. Nach wie vor erste Wahl bei mechanischer Herzklappenprothese und bei Antiphospholipid-Syndrom, wo die direkten Antikoagulanzien unterlegene oder ungeprüfte Wirkung haben.

Acetyliert COX-1 irreversibel und schaltet damit die Thromboxansynthese der Thrombozyten für deren gesamte Lebensdauer aus. Daher reicht eine niedrige Tagesdosis, und daher bleibt die Wirkung 7–10 Tage nach dem Absetzen bestehen.

Der schwächste aber am wenigsten riskante der P2Y12-Hemmer: Eindosisregime, geringstes Blutungsrisiko und freie Verwendbarkeit bei erhöhtem Blutungsrisiko. Die Bioaktivierung läuft über CYP2C19 und ist daher genetisch variabel — schwache Metabolisierer erreichen keine ausreichende Thrombozytenhemmung, was beim Hochrisikopatienten klinisch relevant ist.

Der wirksamste der peroralen P2Y12-Hemmer: Prodrug, das in einem einzigen Schritt aktiviert wird, was eine schnellere und vorhersehbarere Hemmung als Clopidogrel ergibt ohne die CYP2C19-Abhängigkeit. Der überlegene ischämische Effekt ist von mehr Blutungen begleitet, und der Nutzen besteht nur in einer klar abgegrenzten Gruppe — Patienten mit akutem Koronarsyndrom, die sich einer PCI unterziehen. Das Präparat wird erst gegeben wenn die Koronaranatomie bekannt ist, nicht als Vorbehandlung im Krankenwagen oder in der Notaufnahme.

Reversibler P2Y12-Hemmer, der keine metabolische Aktivierung benötigt und daher schneller und vorhersehbarer wirkt als Clopidogrel. Dyspnoe bei etwa einem von zehn ist der häufigste Grund für das Absetzen und beruht nicht auf Herzinsuffizienz.

Fibrinspezifischer Plasminogenaktivator, der frische Thromben auflöst und Standardthrombolytikum bei ischämischem Schlaganfall und bei Lungenembolie mit hämodynamischer Beeinträchtigung ist. Die Regime unterscheiden sich vollständig zwischen den Indikationen — beim Schlaganfall wird nach Körpergewicht dosiert, bei Lungenembolie und Myokardinfarkt mit festen 100 mg — und eine Verwechslung dieser Regime ist die häufigste schwerwiegende Fehlerquelle. Die kurze Halbwertszeit bedeutet, dass die Wirkung nach der Dosis nicht rückgängig gemacht werden kann.

Monoklonales Antikörperfragment, das Dabigatran mit etwa 300-fach höherer Affinität als Dabigatran an Thrombin bindet und in der Praxis nie mehr loslässt. Die Wirkung ist sofortig und vollständig: ungebundenes Dabigatran im Plasma sinkt unmittelbar nach der Infusion um über 99 Prozent. Die Spezifität ist gleichzeitig die Einschränkung — es wirkt überhaupt nicht gegen Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban, Warfarin oder Heparin.

Das wirksamste Antidot das die Medizin kennt — bei rechtzeitiger Gabe (innerhalb von 8 Stunden) wird schweres Leberversagen nach Paracetamolintoxikation nahezu vollständig verhindert. Die Grundlage ist die Wiederauffüllung der hepatischen Glutathionspeicher, die durch NAPQI erschöpft werden. Die häufigste anaphylaktoide Reaktion in der ersten Stunde ist keine Kontraindikation für Weitergabe — Infusion verlangsamen und mit Antihistaminikum und Steroid behandeln, dann fortsetzen.

Plasmagewonnenes Konzentrat der vier Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren und erste Wahl wenn eine Warfarinwirkung sofort aufgehoben werden muss. Volle Wirkung innerhalb von zehn Minuten und in einem Volumen, das ein blutender Patient verträgt — im Gegensatz zu Fresh Frozen Plasma. Die Wirkung ist jedoch kurzlebig — Faktor VII verschwindet nach einigen Stunden — und daher ist die gleichzeitige Vitamin-K-Dosis nicht optional sondern Teil der Behandlung.

Blockiert die Lysinbindungsstellen von Plasminogen und verhindert damit die Auflösung des Koagulums — es stabilisiert einen bereits gebildeten Thrombus, schafft keinen neuen. Günstig, breit verfügbar und eine der wenigen Blutungsbehandlungen mit dokumentiertem Mortalitätsvorteil, aber nur wenn früh gegeben: nach drei Stunden nach Verletzung oder Entbindung verschwindet der Vorteil und kann sich in Schaden umkehren. Die Dosen sind einfach zu merken, der Punkt ist, sie schnell zu merken.

SGLT2-Hemmer, dessen klinischer Schwerpunkt außerhalb der Diabetesindikation liegt. DAPA-HF zeigte eine Reduktion des kardiovaskulären Todes und der HerzinsuffizienzVerschlechterung bei eingeschränkter Ejektionsfraktion, DELIVER zeigte einen entsprechenden Vorteil bei erhaltener und leicht eingeschränkter EF, und DAPA-CKD zeigte eine verlangsamte Nierenfunktionsverschlechterung und reduzierte Mortalität bei chronischer Nierenerkrankung mit Albuminurie, mit und ohne Diabetes. Die Dosis ist dieselbe — 10 mg einmal täglich — für alle Indikationen, was das Präparat ungewöhnlich einfach handhabbar macht.

Ein Diabetespräparat, das heute meist aus anderen Gründen als der Blutzuckerkontrolle eingesetzt wird. Empagliflozin reduzierte den kardiovaskulären Tod bei Typ-2-Diabetes in EMPA-REG OUTCOME, senkte Herzinsuffizienzereignisse unabhängig von der Ejektionsfraktion in EMPEROR-Reduced und EMPEROR-Preserved und verlangsamte den Nierenfunktionsverlust bis zu einer eGFR von 20 in EMPA-KIDNEY. Die blutzuckersenkende Wirkung nimmt mit sinkender eGFR ab, während die kardiorenal-schützende Wirkung bestehen bleibt — das ist der eigentliche Punkt des Präparats.

Erstlinientherapie bei Typ-2-Diabetes mit dem einzigartigen Vorteil, keine Hypoglykämie zu verursachen und gleichzeitig das kardiovaskuläre Risiko zu senken — das einzige orale Antidiabetikum mit UKPDS-Mortalitätsdaten. Die einzige bedeutende Nebenwirkung ist die seltene, aber lebensbedrohliche Laktatazidose, die fast ausschließlich bei Akkumulation entsteht, also dann wenn die Nierenfunktion akut eingeschränkt ist.

GLP-1-Analogon mit einer Halbwertszeit von einer Woche, das HbA1c kräftig senkt, eine bedeutende Gewichtsabnahme ergibt und eine dokumentierte kardiovaskuläre Risikoreduktion hat — SUSTAIN-6 bei Typ-2-Diabetes und SELECT bei etablierter kardiovaskulärer Erkrankung ohne Diabetes. Was im Alltag den Unterschied macht ist, dass drei verschiedene Formulierungen mit drei verschiedenen Dosistitrierungen unter drei Namen verkauft werden: Verwechslung zwischen Ozempic, Rybelsus und Wegovy ist eine reale Fehlerquelle. Die Toleranz wird durch die gastrointestinalen Nebenwirkungen bestimmt und diese hängen fast vollständig davon ab, wie langsam titriert wird.

Zwei völlig verschiedene Arzneimittel in derselben Ampulle. Bei schwerer Hypoglykämie ist 1 mg intramuskulär die Behandlung, die Angehörige geben können, wenn der Patient nicht schlucken kann und kein Venenzugang besteht — die Wirkung kommt innerhalb von zehn Minuten durch Glykogenolyse in der Leber. Bei Intoxikation mit Betablockern ist Glucagon stattdessen ein inotropes Mittel, das den blockierten Betarezeptor umgeht, und die Dosen sind dann fünf- bis zehnmal höher. Diese beiden Indikationen niemals verwechseln.

Erstlinienbehandlung bei schwerer Hypoglykämie beim Patienten, der nicht schlucken kann und bei dem ein Venenzugang besteht. Die Wirkung tritt innerhalb von Minuten ein, ist aber auch kurzlebig — der Bolus hebt die Bewusstlosigkeit auf, er beseitigt nicht die Ursache. Entscheidend für die Behandlung ist, womit die Hypoglykämie zusammenhängt: langwirksames Insulin und besonders Sulfonylharnstoff erfordern eine anschließende Infusion und stundenlange Überwachung, während eine vergessene Mahlzeit bei einem Typ-1-Diabetiker mit einem Brot bewältigt werden kann.

Das Mahlzeiteninsulin in der klinischen Versorgung und gleichzeitig das Insulin, das zur intravenösen Infusion bei diabetischer Ketoazidose und hyperosmolarem hyperglykämischem Zustand eingesetzt wird. Subkutan beträgt der Wirkungseintritt 10–20 Minuten und die Dauer 3–5 Stunden; intravenös beträgt die Halbwertszeit wenige Minuten, was die Infusion vollständig steuerbar macht, aber auch dazu führt, dass die Wirkung innerhalb von Minuten nach Stopp der Infusion endet. Das subkutane und das intravenöse Regime immer deutlich auseinanderhalten — sie haben keinen dosismäßigen Zusammenhang.

Das Basalinsulin, das den basalen Insulinbedarf zwischen den Mahlzeiten und in der Nacht abdeckt, mit einem im Wesentlichen flachen Profil über 24 Stunden und damit niedrigerem Risiko für nächtliche Hypoglykämie als NPH-Insulin. Wird gegen den Nüchternblutzucker titriert und gegen nichts anderes — es ist der Nüchternwert am Morgen, der die Abenddosis bestimmt. Erhältlich in zwei Stärken, 100 IE/ml und 300 IE/ml, und die beiden sind nicht dasselbe Arzneimittel, auch wenn beide in Einheiten dosiert werden.

Mittel der ersten Wahl bei Osteoporose und die am besten belegte frakturvorbeugende Behandlung in der Primärversorgung. Die Wirksamkeit bei Wirbel- und Hüftfraktur ist gut belegt, steht und fällt aber damit, dass der Patient die Einnahmeregel einhält und einen ausreichenden Calcium- und Vitamin-D-Status hat. Nach fünf Jahren sollte die Behandlung überprüft und häufig pausiert werden.

Dieselbe Substanz wird bei vier völlig verschiedenen Indikationen mit Dosen eingesetzt, die sich um bis zu das Hundertfache unterscheiden — antidiuretische Substitution bei zentralem Diabetes insipidus, Symptomlinderung bei Nykturie und nächtlicher Enuresis sowie hämostatatische Freisetzung von von-Willebrand-Faktor und Faktor VIII. Die Selektivität für den V2-Rezeptor bewirkt, dass der vasokonstriktorische Effekt des Vasopressins fehlt. Das Gefährliche ist nicht das Präparat an sich, sondern das Wasser, das der Patient dazu trinkt.

Das Aminopenicillin deckt zusätzlich zu Pneumokokken auch Haemophilus influenzae ab, und das ist der Unterschied zu Phenoxymethylpenicillin, der die Verwendung steuert. In der ambulanten Therapie ist Amoxicillin daher nicht das Mittel der ersten Wahl bei unkomplizierter Otitis media, sondern bei Therapieversagen, rezidivierender Otitis, Otitis mit gleichzeitiger purulenter Konjunktivitis und als Suspensionsalternative bei Pneumonie bei Kleinkindern. Die Bioverfügbarkeit ist wesentlich besser als die von Phenoxymethylpenicillin und wird durch Nahrung nicht beeinflusst.

Mittel der ersten Wahl bei ambulant erworbener Pneumonie und Erysipel, und die Grundlage der Schmalspektrumtradition. Pneumokokken, Streptokokken und die meisten Anaerobier der Mundhöhle sind weiterhin empfindlich, und die Resistenzlage ist im Vergleich zu fast allen anderen Ländern günstig. Zeitabhängige Abtötung bedeutet, dass das Dosierungsintervall wichtiger ist als die einzelne Dosisgröße — lieber vier Dosen als zwei große.

Breites Spektrum gegen Pneumokokken, Haemophilus, Meningokokken und die meisten Enterobacterales mit guter ZNS-Penetration — was das Präparat zum Standardmittel bei ambulant erworbener bakterieller Meningitis und bei schwerer Sepsis unbekannten Fokus macht. Der Preis ist ökologisch: Cephalosporine sind einer der stärksten Treiber für Clostridioides difficile und ESBL-produzierende Darmbakterien und sollten deshalb auf schmalere Alternativen reduziert werden, sobald der Kulturbefund es erlaubt.

Zwei Eigenschaften rechtfertigen das Präparat: ausgezeichnete Penetration in Knochen, Gelenke und Weichteile mit fast vollständiger oraler Bioverfügbarkeit, was frühen Wechsel von intravenös auf peroral ermöglicht, sowie ausgeprägte Hemmung der bakteriellen Toxinsynthese bei streptokokken- und staphylokokken-vermittelter Schockkrankheit. Der Preis ist das höchste C.-difficile-Risiko unter allen Antibiotika.

Das Tetracyclin deckt sowohl Atemwegskeime als auch die intrazellulären Erreger ab, die Betalaktame nicht erfassen — Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila und Borrelia. Nahezu vollständige orale Absorption und lange Halbwertszeit ermöglichen eine Einmaldosierung täglich. Es ist das Standardpräparat bei Pneumonie bei Penicillinallergie und bei atypischer Pneumonie, aber die Altersgrenze von 8 Jahren und die Schwangerschaft schränken die Verwendung erheblich ein.

Das betalaktamasestabile Penicillin und damit erste Wahl bei Haut- und Weichteilinfektionen, bei denen Staphylococcus aureus wahrscheinlich ist — Wundinfektion, Abszess, Furunkel, Mastitis und infiziertes Ekzem. Die Absorption wird durch Nahrung erheblich reduziert, was den Einnahmezeitpunkt zu einer echten Behandlungsvariablen und nicht zu einer Formalität macht. Die klinisch wichtigste Nebenwirkung tritt spät auf: cholestatische Leberschädigung kann mehrere Wochen nach Abschluss der Kur auftreten.

Die letzte Abwehrlinie gegen grampositive und gramnegative Erreger einschließlich ESBL-produzierender Bakterien, und daher das Präparat, das am sorgfältigsten rationell eingesetzt werden muss. Die pharmakokinetische Grundlage ist zeitabhängige Wirkung — die Zeit über der MHK entscheidet, nicht die Spitzenkonzentration, was verlängerte Infusion über 3 Stunden bei schwierigen Erregern rechtfertigt.

Goldstandard bei anaeroben Infektionen und bei Protozoenerkrankungen dank ausgezeichneter Gewebepenetration, vollständiger oraler Bioverfügbarkeit und günstiger Pharmakologie. Die Halbwertszeit von ca. 8 Stunden erlaubt Dosierung alle 8 Stunden oder als einmal täglich gegebene Hochdosis. Die wichtigste praktische Einschränkung ist die Interaktion mit Warfarin.

Erstlinienpräparat bei unkomplizierter Zystitis der Frau — das einzige Harnwegsantibiotikum mit erhaltener Wirksamkeit gegen E. coli in der Ära wachsender Resistenz. Die Selektivität für den Harnweg ist der eigentliche Grund für die erhaltene Empfindlichkeit: das Präparat ist im Gewebe unwirksam und übt daher keinen Selektionsdruck auf Darmbakterien aus. Die Einschränkung ist die eGFR-Grenze bei 45 ml/min — unterhalb ist die renale Konzentrationsmechanismus unzureichend.

Das bevorzugte Mittel der ersten Wahl bei den häufigsten Atemwegs- und Hautinfektionen in der ambulanten Versorgung und ein Erklärungsgrund für eine günstige Resistenzlage. Das Spektrum deckt Gruppe-A-Streptokokken und Pneumokokken, aber nicht Haemophilus influenzae oder Staphylokokken. Die Dosierung unterscheidet sich deutlich zwischen den Indikationen — Tonsillitis und Otitis werden mit unterschiedlicher Dosis und Dauer behandelt, was in der Praxis eine häufige Fehlerquelle ist.

Die breiteste Option unterhalb der Carbapenemeebene: deckt grampositive Kokken, Enterobacterales, Pseudomonas aeruginosa und Anaerobier im selben Präparat ab. Daher Erstlinie bei nosokomialer Infektion, bei abdomineller Sepsis und bei febriler Neutropenie, wo man sich weder das Verpassen von Pseudomonas noch von Darmanaerobier leisten kann. Zeitabhängige Abtötung bedeutet, dass verlängerte Infusion über 3–4 Stunden eine bessere Zielerreichung bei kritisch Kranken gibt als die traditionelle 30-Minuten-Infusion.

Prodrug, das zu Mecillinam hydrolysiert wird, einem Amidinopenicillin, das PBP2 bindet und damit ein Spektrum hat, das fast ausschließlich auf gramnegative Darmbakterien gerichtet ist. Zusammen mit Nitrofurantoin ist es eine der beiden Erstlinienoptionen bei akuter Zystitis bei Frauen gemäß Leitlinie, und die E.-coli-Resistenz liegt trotz langer und breiter Anwendung bei ca. 4 %. Die Gewebepenetration außerhalb der Harnwege ist unzureichend — das Präparat ist ein Harnwegsmittel und nichts anderes.

Standardwahl bei schwerer Infektion mit methicillinresistenten Staphylokokken, koagulasenegativen Staphylokokken auf Fremdmaterial und ampicillinresistenten Enterokokken. Die Abtötung ist langsam und das Konzentrationsintervall eng, was bedeutet dass die Behandlung von der Dosierung nach Körpergewicht und von der Spiegelsteuerung abhängt — nicht von einer festen Dosis. Orales Vancomycin wird nicht absorbiert und wird daher ausschließlich bei Clostridioides-difficile-Infektion im Darm eingesetzt.

Formoterol ist der einzige langwirksame β₂-Agonist mit Wirkungseintritt innerhalb weniger Minuten, und genau diese Eigenschaft macht die Kombination sowohl als Dauertherapie als auch als Bedarfsmedikation verwendbar. Das Präparat kann daher auf zwei völlig verschiedene Weisen verordnet werden: als feste Dosis morgens und abends mit separatem SABA bei Bedarf, oder als Erhaltungs- und Bedarfsbehandlung im selben Inhalator. Die beiden Regime dürfen nie verwechselt werden — das ist der häufigste Verordnungsfehler bei diesem Medikament.

Mittel der ersten Wahl bei allergischer Rhinokonjunktivitis und chronischer Urtikaria — eine Tablette täglich, rezeptfrei, mit guter Wirkung auf Juckreiz, Niesen und Nasenlaufen, aber schwächerer Wirkung auf Nasenverstopfung. Der entscheidende Unterschied zu Clemastin und Promethazin ist, dass Cetirizin die Blut-Hirn-Schranke schlecht durchdringt, aber es ist nicht vollständig frei von Sedierung: Eine deutliche Minderheit wird müde, und das sollte bei Berufskraftfahrern erfragt werden. Die Nierenfunktion steuert die Dosis.

Orales Antiasthmatikum und Antiallergikum der dritten Linie — wirksam, aber schwächer als inhaliertes Kortikosteroid und schwächer als LABA als Zusatz zu ICS. Der einzige echte Vorteil ist die orale Applikation, was es zur Erstlinienalternative bei Patienten macht, die keine Inhalatoren einsetzen können oder wollen. Neuropsychiatrische Nebenwirkungen — Albträume, Aggressivität, Suizidgedanken — sind selten, aber klinisch bedeutsam und seit 2020 Gegenstand des FDA-Boxed-Warning.

Der schnellste Weg einen engen Atemweg zu öffnen — Wirkungseintritt innerhalb von Minuten und volle Wirkung innerhalb einer Viertelstunde, unabhängig davon ob die Dosis per Spray mit Vorschaltkammer oder Vernebler gegeben wird. Bei akutem schwerem Asthma ist die Dosis die, die benötigt wird, nicht die auf der Packung: wiederholte Gabe alle zwanzig Minuten ist die Regel eher als die Ausnahme. Was sich geändert hat, ist die Rolle in der Erhaltungstherapie — SABA allein nach Bedarf wird bei Asthma nicht mehr empfohlen.

Grundlage der Erhaltungstherapie bei COPD: die Dissoziation vom M₃-Rezeptor ist so langsam, dass eine Dosis 24 Stunden ausreicht, und der Effekt auf die Exazerbationsfrequenz ist gut dokumentiert. Bei Asthma hat das Präparat einen klar abgegrenzten Platz als Ergänzung wenn inhalatives Kortikosteroid und LABA nicht ausreichen — niemals als Einzeltherapie. Die Wahl zwischen Respimat und HandiHaler wird durch die Einatemkraft des Patienten bestimmt, nicht durch die Substanz.

Bindet irreversibel an H⁺/K⁺-ATPase in der Parietalzelle, so dass die Wirkung weit über die kurze Plasmahalbwertszeit hinaus anhält — neue Säuresekretion erfordert die Neubildung neuer Pumpen. Das macht Omeprazol zu einem der wirksamsten und meistgenutzten Arzneimittel, und gleichzeitig zu einem der am häufigsten überverordneten: ein großer Anteil der Patienten bleibt auf der Behandlung, obwohl die Indikation nicht mehr vorliegt. Zwei Aspekte prägen die Anwendung in der Praxis — die CYP2C19-Hemmung, die Clopidogrel stört, und die Rebound-Säurehypersekretion, die das Absetzen schwieriger macht als das Einleiten.

Erstlinie gegen Übelkeit und Erbrechen, die über 5-HT₃-Rezeptoren in den vagalen Afferenzen des Darms und in der Area postrema vermittelt werden — also bei Zytostatika, Bestrahlung und postoperativer Übelkeit. Die Wirkung ist gut und das Nebenwirkungsprofil mild, aber die Rezeptorselektivität bedeutet auch, dass das Präparat bei Übelkeit anderer Ursache keinen Nutzen hat. Die dosisabhängige QT-Verlängerung ist das Einzige, was die Anwendung wirklich einschränkt.

Prodrug, das zu Lysin-Vasopressin gespalten wird und eine langsame, anhaltende V₁-vermittelte splanchnische Vasokonstriktion ergibt — der Pfortaderdruck sinkt und die Blutung aus den Varizen sistiert bei der Mehrheit. Derselbe Mechanismus erhöht den effektiven Blutvolumendruck in den Nieren und ist die Grundlage für die Anwendung beim hepatorenalen Syndrom. Die Vasokonstriktion ist jedoch nicht selektiv für das Splanchnikusgebiet, und das ist das ischämische Nebenwirkungsprofil, das darüber entscheidet wie lange die Behandlung dauern kann.

Erstlinie bei leichten bis mäßigen Miktionsbeschwerden durch benigne Prostatahyperplasie. Relaxiert die glatte Muskulatur in Prostata, Blasenhals und Urethra und ergibt Symptomlinderung innerhalb von Tagen bis einer Woche — beeinflusst aber nicht das Prostatavolumen und bremst daher nicht den Krankheitsverlauf, was 5α-Reduktasehemmer tun. Die Uroselektivität für α₁A macht den Blutdruckeffekt geringer als bei den älteren Alphablocker, aber er ist nicht weg.

Die lösliche Tablette ermöglicht es, einem Kind mit Pseudokrupp oder einem Patienten mit allergischer Reaktion die volle Steroiddosis ohne Nadel zu geben, und die lange biologische Wirkungsdauer bedeutet, dass eine Einzeldosis ausreicht. Die Wirksamkeit ist etwa 25-mal die von Hydrokortison und eine mineralkortikoide Wirkung fehlt vollständig, was das Präparat bei Hirnödem und Rückenmarkskompression geeignet macht, wo Natriumretention unerwünscht ist. Die Wirkung tritt nicht sofort ein — sie braucht Stunden und ersetzt niemals Adrenalin bei Anaphylaxie.

Körpereigenes Kortisol in Arzneimittelform und damit erste Wahl, wenn das Ziel Substitution und nicht Immunsuppression ist. Im Unterschied zu Prednisolon, Betamethason und Dexamethason hat Hydrocortison eine klinisch bedeutsame Mineralokortikoidwirkung, was der eigentliche Punkt bei Nebennierenrindeninsuffizienz ist — die kurze Wirkdauer ermöglicht außerdem, die Tagesdosis so aufzuteilen, dass sie das physiologische Kortisoltagesrhythmus nachahmt. Die drei Dosisniveaus müssen unterschieden werden: Substitution, Stressdosis und Krise.

Nasales Glukokortikoid mit der geringsten systemischen Bioverfügbarkeit der verfügbaren Präparate — unter 0,1 % werden resorbiert. Die Wirkung ist nicht sofortig: bei allergischer Rhinitis ist nach 2 Wochen, bei Nasenpolypen nach 5–6 Wochen zu bewerten. Das häufigste Behandlungsversagen beruht nicht auf unzureichender Wirkung des Präparats, sondern auf falscher Sprühtechnik und fehlender regelmäßiger Anwendung.

Das am häufigsten verwendete perorale Glukokortikoid — 5 mg entsprechen 20 mg Hydrokortison, mit starker entzündungshemmender Wirkung und vernachlässigbarer mineralokortikoider Aktivität. Die Wirkung ist selten das Problem; was die Anwendung prägt, ist wie lange die Behandlung dauert, da sowohl die Nebenwirkungslast als auch die Hemmung der eigenen Kortisol-Achse eine Funktion von kumulativer Dosis und Zeit ist. Den Ausschleichplan bereits bei Einleitung der Behandlung festlegen.

Potentes NSAID mit guter Wirkung bei muskuloskelettalen und postoperativen Schmerzen, aber mit dem ungünstigsten kardiovaskulären Profil der Klasse — die Risikoerhöhung für Myokardinfarkt, Schlaganfall und Herzinsuffizienz ähnelt der der selektiven COX-2-Hemmer und zeigt sich bereits bei Dosen unter 100 mg/Tag und bei kurzer Behandlungsdauer. Perorales Diclofenac ist rezeptpflichtig, während kutane Darreichungsformen weiterhin rezeptfrei erhältlich sind, da die systemische Exposition gering ist.

Das NSAID erster Wahl in der Primärversorgung und dasjenige mit dem geringsten kardiovaskulären Risiko in niedriger Dosis. Die kurze Halbwertszeit von etwa 2 Stunden lässt die Wirkung schnell an- und abklingen, was ein Vorteil ist: Das Präparat eignet sich zur Bedarfsmedikation und kann mit schneller Erholung der Nieren- und Thrombozytenfunktion abgesetzt werden. Die kurze Wirkungsdauer ist gleichzeitig der Grund, warum drei bis vier Dosen pro Tag bei kontinuierlichen Schmerzen erforderlich sind.

NSAID mit 12-Stunden-Wirkungsdauer, was Zweimaldosierung erlaubt — praktisch für chronischen Schmerz und Entzündung. Das kardiovaskuläre Risiko soll nach verfügbaren Daten geringer als bei Diclofenac und Coxiben sein, was Naproxen zum NSAID der Wahl beim Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko macht wenn ein NSAID unvermeidlich ist. Die lange Halbwertszeit wird zum Nachteil beim gebrechlichen älteren Patienten, wo Nierenversagen und GI-Blutung durch eine einzelne Dosis längere Konsequenzen haben.

Basisanalgetikum bei leichtem bis mäßigem Schmerz und das einzige perorale Schmerzmittel ohne NSAID-Problematik — kein Ulkusrisiko, keine Nierenwirkung, keine Thrombozytenhemmung. Der Preis ist eine schmale Spanne zwischen therapeutischer Dosis und Lebertoxizität: 4 g pro Tag ist die Obergrenze für einen normalgewichtigen und sonst gesunden Erwachsenen, keine allgemeine Maximaldosis. Die klinische Aufgabe ist zu erkennen, wer weniger erhalten soll.

Perorales Opioid mit hoher und vorhersehbarer Bioverfügbarkeit — etwa doppelt so hoch wie Morphin — so dass 5 mg Oxycodon peroral ungefähr 10 mg Morphin peroral entsprechen. Die Metaboliten sind überwiegend inaktiv, und im Gegensatz zu Morphin fehlt das aktive Glucuronid, das bei Niereninsuffizienz akkumuliert; daher ist Oxycodon oft die bessere Wahl bei Älteren mit eingeschränkter Nierenfunktion. Die Behandlung basiert auf einer kurzwirksamen Formulierung, die auf den Tagesbedarf titriert wird, wonach man auf eine Depottablette zweimal täglich mit kurzwirksamer Bedarfsmedikation wechselt.

Hat zwei Wirkmechanismen: die Muttersubstanz hemmt die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin, während der aktive Metabolit O-Desmethyltramadol für nahezu den gesamten Opioideffekt verantwortlich ist und den μ-Rezeptor mehrere hundertmal stärker bindet. Der Metabolit wird von CYP2D6 gebildet, dessen Aktivität stark zwischen Individuen variiert — etwa jeder zehnte Nordeuropäer hat kein funktionelles Enzym und bekommt überhaupt keinen Opioideffekt, während ultraschnelle Metabolisierer durch eine Standarddosis unerwartete starke Sedierung und Atemdepression entwickeln können. Diese Unvorhersehbarkeit, zusammen mit der serotonergen Komponente, macht Tramadol zu einer schlechteren Wahl als ein reines Opioid in niedriger Dosis.

Das einzige Anästhetikum, das sowohl Bewusstlosigkeit erzeugt als auch den Kreislauf stabilisiert — die indirekte Sympathikusstimulierung macht Ketamin zur ersten Wahl bei der Einleitung beim blutenden, septischen oder anderweitig preloadabhängigen Patienten, und die Bronchodilatation macht es bei lebensbedrohlichem Asthma wertvoll. Atemstoß und Schluckreflexe sind im Wesentlichen erhalten, was eine Erklärung, aber niemals eine Garantie ist. Entscheidend in der Praxis ist es, die drei Dosisniveaus auseinanderzuhalten: Analgesie, Prozeduralsedering und Einleitung sind verschiedene Arzneimittel in derselben Ampulle.

Das vielseitigste Benzodiazepin in der Akutmedizin: kurze Wirkungsdauer, intranasale und intramuskuläre Anwendbarkeit beim venenzulosen Patienten, anterograde Amnesie als therapeutischer Effekt bei Eingriffen. Die intramuskuläre Gabe bei Status epilepticus ist der intravenösen gleichwertig und ohne Venenzugang sogar schneller. Der Hauptnachteil ist die Akkumulation des aktiven Glucuronidmetaboliten bei Niereninsuffizienz, die prolongierte Sedierung verursacht.

Das Standardpräparat für die Anästhesieeinleitung und für die Sedierung von Beatmungspatienten — rascher Wirkungseintritt, rasches Erwachen auch nach tagelanget Infusion, und eine dosisabhängige Blutdrucksenkung, die der eigentliche Preis dieser Kontrollierbarkeit ist. Propofol hat keine analgetische Wirkung: ein Patient, der sich während des Eingriffs bewegt, hat Schmerzen, nicht zu wenig Propofol. Die Dosis richtet sich nach dem Kreislauf, nicht nach dem Gewicht — beim blutenden, septischen oder alten Patienten ist die richtige Dosis ein Bruchteil der Lehrbuchdosis.

Das Benzodiazepin mit zwei Gesichtern. Als Einzeldosis bei Krampfanfällen ist es schnell und zuverlässig — hohe Fettlöslichkeit bewirkt intravenös einen Wirkungseintritt innerhalb weniger Minuten, und die Rektallösung funktioniert, wenn kein venöser Zugang vorhanden ist. Als Dauerbehandlung ist es etwas völlig anderes: Die Muttersubstanz hat eine Halbwertszeit von ein bis zwei Tagen und der aktive Metabolit Desmethyldiazepam bis zu vier, sodass die Konzentration nach der Einleitung eine Woche lang weiter steigt. Der lange Abklingeffekt ist gleichzeitig der eigentliche Vorteil bei der Entzugsbehandlung, wo er eine gleichmäßige Selbstausschleichung bewirkt.

Das Benzodiazepin der Wahl wenn die Leber nicht vertrauenswürdig ist. Oxazepam ist selbst ein Metabolit und benötigt keine oxidative Phase-1-Metabolisierung — es wird direkt glukuronidiert und renal ausgeschieden, ohne aktive Abbauprodukte, die akkumulieren können. Das macht es zur ersten Wahl bei Leberinsuffizienz, bei Alkoholentzug und bei Älteren, wo Diazepam und Nitrazepam die Wirkung über Tage aufbauen. Der Preis ist ein langsamer Wirkungseintritt: wer schnelle Angstdämpfung möchte, wird enttäuscht, und wer nach 20 Minuten nachdosiert, überdosiert.

Das am häufigsten verordnete Schlafmittel, das oft lange nach dem Verschwinden der Indikation auf der Medikamentenliste verbleibt. Chemisch ist Zopiclon kein Benzodiazepin, aber es bindet an denselben GABA-A-Rezeptorkomplex und hat in der Praxis dieselbe Toleranzentwicklung, Abhängigkeitspotenzial und dasselbe Absetzsyndrom — "Nicht-Benzodiazepin" sagt etwas über das Molekül, nichts über das Risiko. Es soll gegen eine definierte, zeitlich begrenzte Schlafstörung mit einem geplanten Endpunkt eingesetzt werden, nicht als Dauerbehandlung.

Ein trizyklisches Antidepressivum, das in der deutschen Praxis kaum noch gegen Depressionen eingesetzt wird — sein Platz ist heute neuropathischer Schmerz und Prophylaxe bei Migräne und chronischem Spannungskopfschmerz, in Dosen weit unterhalb der antidepressiven. Die Wirkung bei Schmerzen tritt bereits bei 10–50 mg auf und beruht auf noradrenerger und natriumkanalvermittelter Modulation, nicht auf antidepressiver Wirkung. Was die Behandlung begrenzt, sind anticholinerge Nebenwirkungen, und was das Präparat gefährlich macht, ist die Kardiotoxizität bei Überdosierung.

Der selektivste der SSRI-Präparate und eines der am besten verträglichen bei Depression und generalisierter Angststörung. Was die Dosierung begrenzt, ist nicht die Wirkung, sondern das Herz: Aufgrund einer nachgewiesenen dosisabhängigen QT-Verlängerung liegt die Höchstdosis bei 20 mg für Erwachsene und 10 mg für Patienten über 65 Jahren. Bei Älteren ist Hyponatriämie die Nebenwirkung, die am häufigsten zum Therapieabbruch führt.

Der am häufigsten eingesetzte Dopaminantagonist bei akuter Agitation und Delirium auf deutschen Notaufnahmen und Krankenstationen, mit schnellem Wirkungseintritt und minimaler anticholinerger Belastung. Das Präparat hat zwei völlig verschiedene Dosierwelten: wenige Milligramm bei akuter psychotischer Agitation bei Jüngeren und Zehntel eines Milligramms bei Delirium bei Älteren, wo niedrigste wirksame Dosis für kürzest mögliche Zeit das gesamte Prinzip ist. Was die Sicherheit bestimmt, ist die QT-Zeit und die extrapyramidalen Nebenwirkungen.

Antidepressivum mit rascher schlaffördernder und appetitsteigernder Wirkung — Eigenschaften, die es bei Patienten mit Schlaflosigkeit, Gewichtsverlust oder Anorexie besonders geeignet machen. Die paradox größere Sedierung bei 15 mg als bei 30 mg ist dadurch erklärt, dass die Histaminblockade bei niedriger Dosis dominiert, während bei höherer Dosis noradrenerge Stimulierung die sedierende Wirkung abschwächt.

Der SSRI, der in Leitlinien sowohl bei Depression als auch bei Angststörungen an erster Stelle steht, und der am besten dokumentierte bei gleichzeitiger Herzerkrankung — schwache CYP-Hemmung, keine klinisch relevante QT-Verlängerung in Normaldosis und Sicherheitsdaten nach Herzinfarkt. Bei Angststörungen ist das entscheidende Detail nicht die Zieldosis sondern der Start: halbe Dosis in der ersten Woche, sonst treibt die anfängliche Angstverstärkung den Patienten von der Behandlung weg.

SNRI mit einer Pharmakologie, die sich mit der Dosis verändert: bis 150 mg ist der Effekt in der Praxis serotonerg und das Präparat verhält sich wie ein SSRI, während die noradrenerge Wiederaufnahmehemmung erst bei 150–225 mg klinisch merkbar wird. Daher hat Venlafaxin oft Wirkung bei Depression, die nicht auf SSRI angesprochen hat — aber es sind auch diese Dosen, bei denen Blutdruckanstieg und Tachykardie auftreten. Die kurze Halbwertszeit macht die Absetzreaktion zur schwersten unter den modernen Antidepressiva.

Gleicher Wirkmechanismus wie Pregabalin — Bindung an die α₂δ-Untereinheit des Kalziumkanals — aber mit einem entscheidenden Unterschied in der Kinetik: Die Aufnahme erfolgt über einen sättigbaren Aminosäuretransporter im Darm, sodass die Bioverfügbarkeit mit steigender Dosis sinkt und der Zusammenhang zwischen Dosis und Konzentration nicht linear ist. Daher das breite Dosierungsintervall und das Dreimaldosierungsregime. Angewendet bei peripherer neuropathischer Schmerz und als Zusatzbehandlung bei fokaler Epilepsie. Wird unverändert renal ausgeschieden, was die Nierenfunktion zur einzigen wichtigen Dosierungsvariablen macht.

Die Bindung an die α2δ-Untereinheit des Kalziumkanals dämpft die Freisetzung exzitatorischer Transmitter und ergibt Wirkung bei peripherer und zentraler neuropathischer Schmerz, als Zusatztherapie bei fokaler Epilepsie und bei generalisierter Angststörung. Pregabalin wird überhaupt nicht metabolisiert, sondern unverändert renal ausgeschieden, was die Kinetik linear und interaktionsfrei macht — aber auch die Dosis vollständig von der Nierenfunktion abhängig. Der klinische Nutzen ist real aber mäßig, und muss immer gegen Sedierung, Gewichtszunahme und eine Abhängigkeitsproblematik abgewogen werden, die sich als deutlich größer herausgestellt hat als zunächst angenommen.

Das erste Triptan und nach wie vor das Referenzpräparat, vor allem weil es in drei Darreichungsformen mit völlig verschiedener Kinetik verfügbar ist. Oral ist die Bioverfügbarkeit gering und der Wirkungseintritt langsam, was bei einem gewöhnlichen Migräneanfall ausreicht, aber beim Clusterkopfschmerz überhaupt nicht — dort ist die subkutane Injektion mit nahezu vollständiger Bioverfügbarkeit und Wirkung innerhalb von zehn Minuten das Wirksame. Die Vasokonstriktion ist die Kehrseite des Mechanismus: sie ist überwiegend kraniell, aber nicht selektiv genug um das Präparat an jemanden mit bekannter Koronarerkrankung zu geben.

Mittel der ersten Wahl zur harnsäuresenkenden Behandlung bei Gicht, mit dem Ziel, bis zu einem stabilen Serum-Harnsäure-Wert unter 360 µmol/l aufzutitrieren — nicht eine feste Dosis zu setzen und es dabei zu belassen. Die Behandlung ist lebenslang, und in den ersten Monaten ist eine Anfallsprophylaxe nötig, da sinkende Harnsäurespiegel selbst Attacken auslösen können. Zwei Dinge machen das Präparat gefährlich: das Überempfindlichkeitssyndrom und die Kombination mit Azathioprin.

Erstmaßnahme bei Hyperkaliämie mit EKG-Veränderungen: Kalzium stellt den Abstand zwischen Ruhemembranpotential und Schwellenpotential wieder her und schützt das Myokard innerhalb von Minuten vor Arrhythmie — senkt den Kaliumwert aber nicht um ein Zehntel mmol. Insulin-Glukose, Betastimulatoren und Dialyse müssen parallel begonnen werden, sonst kehrt das Arrhythmierisiko zurück wenn der Kalziumeffekt nach einer halben Stunde abklingt. Calciumgluconat enthält etwa ein Drittel so viel elementares Kalzium pro ml wie Calciumchlorid, und genau diese Verwechslung ist der häufigste Dosierungsfehler bei der akuten Kalziumbehandlung.

Substitution bei Vitamin-D-Mangel und obligate Begleittherapie zu jeder Osteoporosebehandlung. Die Behandlung wirkt über die Leberspeicherform 25-OH-Vitamin D, und die Halbwertszeit dieser Form beträgt 2–3 Wochen — daher dauert es drei Monate bis zum Steady State, und Kontrollmessungen früher als nach drei Monaten sind nicht aussagekräftig.

Kaliummangel wird langsam korrigiert, weil das extrazelluläre Kalium nur zwei Prozent des gesamten Körperkaliumpools ausmacht — der Plasmawert sagt, wo man beginnt, nicht wie groß das Defizit ist. Die Geschwindigkeit, nicht die Tagesdosis, entscheidet über die Sicherheit: peripher 10 mmol/h, über zentralen Zugang bis zu 20 mmol/h und höchstens 40 mmol/h bei lebensbedrohlicher Hypokaliämie unter kontinuierlicher EKG-Überwachung. Hypokaliämie, die trotz adäquater Zufuhr nicht ansteigt, beruht fast immer auf gleichzeitiger Hypomagnesiämie, und dann muss zuerst Magnesium gegeben werden.

Magnesium hemmt kompetitiv den Kalziumeinstrom und stabilisiert damit elektrisch erregbare Membranen — was die Aktionsgrundlage für drei sehr verschiedene Indikationen erklärt: Torsades-de-pointes-Arrhythmie, Status asthmaticus und Eklampsie-Prophylaxe. Die Behandlung wirkt unabhängig vom Serummagnesiumwert, und bei Torsades muss nicht erst auf den Laborbefund gewartet werden.

Bei trizyklischer Antidepressivumintoxikation und anderen Natriumkanal-blockierenden Vergiftungen ist Natriumbicarbonat lebensrettend durch den doppelten Mechanismus: die Alkalose erhöht die Proteinbindung des Giftstoffs und der hohe Natriumgradient fördert die Natriumkanalerholung. Bei metabolischer Azidose ist die Indikation enger — unterhalb pH 7,10 und als Überbrückung, nie als Ersatz für Behandlung der Grundursache.

Die Wernicke-Enzephalopathie wird parenteral und in Dosen behandelt, die weit über dem Substitutionsniveau liegen — 500 mg dreimal täglich gegenüber den 200 mg, die in der Praxis oft gegeben werden, und dieser Unterschied ist der ganze Unterschied zwischen reversibler Verwirrtheit und bleibendem Korsakow-Syndrom. Die klassische Trias Augenbewegungs­störung, Ataxie und Konfusion ist bei weit unter einem Drittel vollständig, daher soll die Verdachtschwelle niedrig und die Behandlung nach Indikation gegeben werden, nicht nach vollständigem Symptombild. Thiamin ist billig, praktisch harmlos und kann nicht auf klinisch relevante Weise überdosiert werden — es gibt keinen vertretbaren Grund abzuwarten.