Der am stärksten kardiodepressive Kalziumantagonist — wirkt auf den AV-Knoten und das Myokard statt auf das Gefäßbett, und wird daher zur Frequenzkontrolle und bei nodalen Tachyarrhythmien eingesetzt. Die negative Inotropie macht das Präparat ungeeignet bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, und die ausgeprägte CYP3A4-Hemmung macht die Medikamentenliste zum Teil der Dosisentscheidung.
Handelsnamen: Isoptin
MONITORING ERFORDERLICHHOHES INTERAKTIONSRISIKO
WICHTIG
Kontraindiziert bei Herzinsuffizienz mit EF ≤ 35 % oder symptomatischer systolischer Insuffizienz, bei AV-Block II–III und bei Vorhofflimmern mit Präexzitation (WPW) — AV-nodale Blockade kann dann zu akzelerierter Überleitung über eine akzessorische Bahn und Kammerflimmern führen. Intravenöses Verapamil bei einem Patienten unter Betablockade kann Asystolie verursachen.
Dosierung bei Erwachsenen
| Indikation | Dosierung | Hinweis |
|---|---|---|
| Nodale Tachykardie (AVNRT/AVRT) | 5 mg i.v. langsam über 2–3 Minuten, kann nach 5–10 Minuten wiederholt werden | nur bei schmaler QRS-Tachykardie und bekanntem Rhythmus |
| Akute Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern | 5 mg i.v. über 2–3 Minuten, wiederholt bis höchstens 10–15 mg | niemals bei Präexzitation oder EF-Einschränkung |
| Frequenzkontrolle, orale Erhaltung | 120–360 mg täglich aufgeteilt auf 3 Dosen, oder Retardtablette 120–240 mg × 1–2 | nach Ruhepuls titrieren, nicht nach Symptomen |
| Hypertonie | 240–480 mg täglich aufgeteilt auf 2–3 Dosen | höchstens 160 mg pro Gabe |
| Angina pectoris | 240–480 mg täglich aufgeteilt auf 3–4 Dosen | Alternative wenn Betablocker nicht toleriert wird |
Nierenfunktionsstörung
Die Nierenfunktion beeinflusst die Kinetik nicht wesentlich — nur 3–4 % werden unverändert ausgeschieden. Keine routinemäßige Dosisanpassung, aber i.v.-Dosierung unter Überwachung bei ausgeprägter Niereninsuffizienz. Nicht durch Hämodialyse entfernbar.
Leberfunktionsstörung
Die Halbwertszeit verlängert sich deutlich bei Leberzirrhose. Mit etwa einem Drittel der Normaldosis beginnen und langsam titrieren.
Kinder
Bei Arrhythmie oral: Säuglinge 4–10 mg/kg/Tag aufgeteilt auf 2–3 Dosen, größere Kinder 3–6 mg/kg/Tag. Intravenöses Verapamil soll bei Säuglingen vermieden werden — Risiko für schwere Hypotonie und Asystolie.
Fallstrick
Kein Verapamil intravenös bei breiter Tachykardie unklarer Genese. Ist der Rhythmus eine Kammertachykardie oder ein präexzitiertes Vorhofflimmern, kann das Ergebnis hämodynamischer Kollaps bzw. Kammerflimmern sein — bei Unsicherheit gilt Elektrokonversion oder Amiodaron, nicht AV-nodale Blockade. Auch beim Patienten unter laufender Betablockade vermeiden: die Kombination intravenöses Verapamil und bestehende Betablockade hat Asystolie verursacht.
Pharmakokinetik
| BIOVERFÜGB. | 22 % (Retard 33 %) |
|---|---|
| t½ | 3–7 h |
| PROTEINBINDUNG | ca. 90 % |
| METABOLISMUS | CYP3A4 (auch 1A2, 2C8/9) |
| AKTIVER METABOLIT | Norverapamil, ca. 20 % Aktivität |
| AUSSCHEIDUNG | Renal ca. 70 %, 3–4 % unverändert |
| HEMMT | CYP3A4 und P-gp (stark) |
| WIRKUNGSEINTRITT | 1–2 h p.o. · 1–5 min i.v. |
Nebenwirkungen nach Häufigkeit
| ≥ 10 % | Obstipation, Kopfschmerzen, Schwindel, Gesichtsrötung |
|---|---|
| 1–10 % | Bradykardie, Hypotonie, periphere Ödeme, Müdigkeit, Übelkeit |
| < 1 % | AV-Block III, Asystolie, verschlechterte Herzinsuffizienz und Lungenödem, Transaminasenanstieg, gingivale Hyperplasie |
Kontrollschema
| EKG und Blutdruck | kontinuierlich bei i.v.-Gabe |
|---|---|
| Ruhepuls und Insuffizienzzeichen | bei jeder Dosiserhöhung |
| Digoxinkonzentration | 1 Woche nach Einleitung oder Dosisänderung |
| Leberenzyme | bei Langzeitbehandlung, jährlich |
Wechselwirkungspotenzial
34 klinisch bedeutsam. 5 kontraindiziert · 16 schwerwiegend · 13 mittelschwer.
Starke Hemmung von CYP3A4 und P-Glykoprotein. Die Digoxinkonzentration steigt um ca. 70 % — Digoxindosis bei Einleitung halbieren. Simvastatin darf 20 mg nicht überschreiten (AUC steigt bis zum 4,6-fachen) und die gleiche Begrenzung gilt für Lovastatin; besser Atorvastatin in niedriger Dosis, Pravastatin oder Rosuvastatin wählen. Kombination mit Betablockern, besonders intravenös, ergibt additive AV-Blockade. Erhöht die Konzentration von Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban, Ciclosporin und Everolimus. Grapefruitsaft erhöht die Exposition um 49–75 %.
Darreichungsform & Kosten
| Filmtablette 40, 80, 120 mg | kurzwirkend, 3–4 Dosen täglich |
|---|---|
| Retardtablette 120 und 240 mg | Isoptin Retard |
| Injektionslösung 2,5 mg/ml | 2-ml-Ampulle = 5 mg |