Das einzige Anästhetikum, das sowohl Bewusstlosigkeit erzeugt als auch den Kreislauf stabilisiert — die indirekte Sympathikusstimulierung macht Ketamin zur ersten Wahl bei der Einleitung beim blutenden, septischen oder anderweitig preloadabhängigen Patienten, und die Bronchodilatation macht es bei lebensbedrohlichem Asthma wertvoll. Atemstoß und Schluckreflexe sind im Wesentlichen erhalten, was eine Erklärung, aber niemals eine Garantie ist. Entscheidend in der Praxis ist es, die drei Dosisniveaus auseinanderzuhalten: Analgesie, Prozeduralsedering und Einleitung sind verschiedene Arzneimittel in derselben Ampulle.
Handelsnamen: Ketanest S
BETÄUBUNGSMITTELDREI VERSCHIEDENE DOSISNIVEAUSEMPFOHLEN BEI SCHOCK
WICHTIG
Analgetische Dosis und Induktionsdosis unterscheiden sich um das Zehnfache — eine Verwechslung ergibt unbeabsichtigte Dissoziation, Apnoe und einen ungeschützten Atemweg. Ketamin immer dort geben, wo Beatmungsausrüstung unmittelbar zur Hand ist.
Dosierung bei Erwachsenen
| Indikation | Dosierung | Hinweis |
|---|---|---|
| Analgesie, subdissoziativer Dosis | 0,1–0,3 mg/kg i.v. langsam über 5–10 min | schnelle Injektion verursacht Dysphorie — verdünnen und über Pumpe geben |
| Prozeduralsedierung | 1 mg/kg i.v., alternativ 4 mg/kg i.m. | i.m.-Weg wenn kein i.v.-Zugang, bei Kindern und agitiert |
| Einleitung bei RSI | 1–2 mg/kg i.v., 1 mg/kg bei ausgeprägtem Schock | beim katecholaminerschöpften Patienten kann der Druck dennoch fallen |
| Schweres Asthma oder Status asthmaticus | 0,5–1 mg/kg i.v., danach 0,5–1 mg/kg/Stunde | bronchiodilatierend, Zusatz wenn Inhalationen nicht ausreichen |
| Kontinuierliche Schmerzinfusion | 0,1–0,3 mg/kg/Stunde | opioidsparend bei schwerem oder opioidtoleranten Schmerz |
Nierenfunktionsstörung
Keine etablierte Dosisanpassung. Der Metabolit Norketamin wird renal ausgeschieden und kann bei Langzeitinfusion und ausgeprägter Niereninsuffizienz akkumulieren.
Leberfunktionsstörung
Metabolisierung über CYP3A4 und CYP2B6. Dosis reduzieren und Intervalle verlängern bei ausgeprägtem Leberversagen.
Kinder
Prozeduralsedierung 1–1,5 mg/kg i.v. oder 4 mg/kg i.m. Kinder erleiden seltener Emergenzreaktionen als Erwachsene; Laryngospasmus ist selten, aber das ernsteste Risiko.
Fallstrick
Die alte Kontraindikation bei erhöhtem intrakraniellem Druck gilt nicht: Ketamin senkt nicht den zerebralen Perfusionsdruck, und beim gleichzeitigen Schock ist es vielmehr der Blutdruckabfall nach Propofol, der das Gehirn schädigt. Die verbleibende Vorsicht gilt bei unbehandelter schwerer Hypertonie, frischem Myokardinfarkt und Aortendissektion, wo die Sympathikussteigerung unerwünscht ist.
Pharmakokinetik
| WIRKUNGSEINTRITT | 30–60 s i.v. · 3–5 min i.m. |
|---|---|
| WIRKUNGSDAUER | 5–15 min i.v. · 15–30 min i.m. |
| BIOVERFÜGB. | 93 % i.m. · 20–25 % p.o. |
| Vd | 2–3 l/kg |
| t½ | 2–3 h |
| PROTEINBINDUNG | 25 % |
| METABOLISMUS | CYP3A4 und CYP2B6 zu aktivem Norketamin |
| AUSSCHEIDUNG | Renal als Metaboliten |
Nebenwirkungen nach Häufigkeit
| ≥ 10 % | Blutdruck- und Pulsanstieg, Nystagmus, Hypersalivation, Übelkeit |
|---|---|
| 1–10 % | Emergenzreaktionen mit lebhaften Träumen und Agitation, Dysphorie, Doppelbilder, Tonuserhöhung |
| < 1 % | Laryngospasmus, Apnoe bei schneller Injektion, Tachyarrhythmie, Ketamin-induzierte Zystitis bei Missbrauch |
Kontrollschema
| Atemrhythmus und Sauerstoffsättigung | kontinuierlich während und nach der Dosis |
|---|---|
| Blutdruck und Puls | vor Dosis und alle 5 Minuten während Sedierung |
| Sekret im Atemweg | laufend — Absaugung griffbereit, Anticholinergikum bei Bedarf |
| Aufwachverlauf | ruhige Umgebung, minimale Stimulierung bis Patient orientiert ist |
Wechselwirkungspotenzial
14 klinisch bedeutsam. 0 kontraindiziert · 5 schwerwiegend · 9 mittelschwer.
Benzodiazepine und Opioide verstärken die Sedierung und können den erhaltenen Atemstoß aufheben. CYP3A4-Hemmer verlängern die Wirkung. Midazolam 1–2 mg i.v. dämpft Emergenzreaktionen, wird aber am besten erst bei deren Auftreten gegeben, nicht routinemäßig an alle.
Darreichungsform & Kosten
| Injektionslösung 10 mg/ml | für i.v. Bolus und Infusion |
|---|---|
| Injektionslösung 50 mg/ml | für intramuskuläre Dosis, kleines Volumen |
| Esketamin (Ketanest) 5 und 25 mg/ml | etwa doppelte Potenz — Dosis halbieren |