Das vielseitigste Benzodiazepin in der Akutmedizin: kurze Wirkungsdauer, intranasale und intramuskuläre Anwendbarkeit beim venenzulosen Patienten, anterograde Amnesie als therapeutischer Effekt bei Eingriffen. Die intramuskuläre Gabe bei Status epilepticus ist der intravenösen gleichwertig und ohne Venenzugang sogar schneller. Der Hauptnachteil ist die Akkumulation des aktiven Glucuronidmetaboliten bei Niereninsuffizienz, die prolongierte Sedierung verursacht.
Handelsnamen: Dormicum, Buccolam
BETÄUBUNGSMITTELAKKUMULATION BEI NIERENINSUFFIZIENZMONITORING ERFORDERLICH
WICHTIG
Atemdepression, besonders zusammen mit Opioid — die Kombination ist die häufigste Ursache arzneimittelbedingter Atemdepression bei Prozedurasedierung. Beatmungsausrüstung und Flumazenil griffbereit halten. Nicht im Kreißsaal zur Geburtseinleitung einsetzen.
Dosierung bei Erwachsenen
| Indikation | Dosierung | Hinweis |
|---|---|---|
| Prozedurasedierung, Erwachsener | 1–2,5 mg i.v. langsam, alle 2 min um 1 mg wiederholen bis Wirkung | beim Älteren 0,5–1 mg initial — niedrig beginnen, Wirkung abwarten |
| Status epilepticus, präklinisch | 10 mg i.m. beim Erwachsenen (5 mg bei Gewicht < 40 kg) | i.m.-Weg ist i.v. gleichwertig und erfordert keinen Venenzugang |
| Status epilepticus, bukkal oder intranasal | Bukkal 10 mg Erwachsene; intranasal 0,2 mg/kg, max. 10 mg | Buccallösung nach Alter dosiert bei Kindern: 2,5–10 mg |
| Sedierung im Respirator | Bolus 0,03–0,3 mg/kg, Infusion 0,03–0,2 mg/kg/Stunde | tägliche Sedierungspause — sonst wird Akkumulation zu spät erkannt |
| Palliative Sedierung | 1,25–2,5 mg s.c. bei Bedarf, Infusion ab 0,5–1 mg/Stunde | gegen Symptomlinderung titrieren, Tagesdosis kann erheblich höher werden |
Nierenfunktionsstörung
Der aktive Metabolit 1-Hydroxymidazolam-Glucuronid wird renal ausgeschieden und akkumuliert bei eGFR unter 30 — verlängerte Sedierung und Atemwegsgefährdung. Infusionsdosis um 50 % reduzieren und tägliche Sedierungspause einhalten.
Leberfunktionsstörung
Halbierte Startdosis bei schwerer Leberinsuffizienz; die Clearance ist vollständig hepatisch.
Kinder
Status epilepticus: 0,15–0,2 mg/kg i.v. oder i.m. Buccolam nach Altersgruppe: 2,5 mg (3 Monate–1 Jahr), 5 mg (1–5 Jahre), 7,5 mg (5–10 Jahre), 10 mg (10–18 Jahre).
Fallstrick
Flumazenil sparsam und fast nie als Routinereversierung einsetzen: die Halbwertszeit ist kürzer als die von Midazolam, sodass der Patient erneut sediert wird wenn Flumazenil eliminiert ist, und Flumazenil senkt die Krampfschwelle. Nur bei bedrohlicher Atemdepression und mit Bereitschaft zur erneuten Behandlung einsetzen.
Pharmakokinetik
| WIRKUNGSEINTRITT | 1–5 Minuten i.v. · 5–10 Minuten i.m. |
|---|---|
| WIRKUNGSDAUER | 15–80 Minuten |
| BIOVERFÜGB. | 40–50 % intranasal · > 90 % i.m. |
| Vd | 1–3 l/kg |
| t½ | 1,5–2,5 Stunden |
| PROTEINBINDUNG | 97 % |
| METABOLISMUS | CYP3A4 zu aktivem 1-Hydroxymidazolam |
| AUSSCHEIDUNG | Renal als Glucuronidkonjugat |
Nebenwirkungen nach Häufigkeit
| ≥ 10 % | Sedierung, anterograde Amnesie, Blutdruckabfall, Schluckauf |
|---|---|
| 1–10 % | Atemdepression, Verwirrtheit, paradoxe Agitation bei Älteren und Kindern, Übelkeit |
| < 1 % | Apnoe und Atemstillstand, Laryngospasmus, Herzstillstand bei schneller Injektion |
Kontrollschema
| Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung | kontinuierlich während Sedierung und 30 min danach |
|---|---|
| Sedierungstiefe nach Skala | alle 4 Stunden bei Infusion |
| Tägliche Sedierungspause | einmal pro Tag bei ITS-Infusion |
| Nierenfunktion | bei Infusion länger als einen Tag |
Wechselwirkungspotenzial
24 klinisch bedeutsam. 2 kontraindiziert · 10 schwerwiegend · 12 mittelschwer.
Midazolam ist ein Paradebeispiel für ein CYP3A4-Substrat: Azole, Makrolide, HIV-Proteasehemmer und Grapefruitsaft können die Exposition vervielfachen. Opioide und andere ZNS-Depressiva verstärken die Atemdepression additiv. Flumazenil ist das Antidot, aber seine Halbwertszeit ist kürzer als die von Midazolam.
Darreichungsform & Kosten
| Injektionslösung 1 und 5 mg/ml | für i.v., i.m. und s.c.-Anwendung |
|---|---|
| Buccallösung 2,5/5/7,5/10 mg (Buccolam) | vorgefüllte Spritze, nach Alter beschriftet |
| Antidot: Flumazenil 0,1 mg/ml | 0,2 mg i.v., bis 1 mg wiederholen |