Ein trizyklisches Antidepressivum, das in der deutschen Praxis kaum noch gegen Depressionen eingesetzt wird — sein Platz ist heute neuropathischer Schmerz und Prophylaxe bei Migräne und chronischem Spannungskopfschmerz, in Dosen weit unterhalb der antidepressiven. Die Wirkung bei Schmerzen tritt bereits bei 10–50 mg auf und beruht auf noradrenerger und natriumkanalvermittelter Modulation, nicht auf antidepressiver Wirkung. Was die Behandlung begrenzt, sind anticholinerge Nebenwirkungen, und was das Präparat gefährlich macht, ist die Kardiotoxizität bei Überdosierung.
Handelsnamen: Saroten
ENGE THERAPEUTISCHE BREITEMONITORING ERFORDERLICH
WICHTIG
Überdosierung ist durch Natriumkanalblockade lebensbedrohlich: verbreiterter QRS, Rechtsachsendeviation, Krampfanfälle und ventrikuläre Arrhythmien. QRS über 100 ms warnt vor Krampfanfällen und über 160 ms vor ventrikulärer Arrhythmie — mit intravenösem Natriumbikarbonat behandeln, bis der QRS sich verschmälert. Bereits wenige Gramm können tödlich sein.
Dosierung bei Erwachsenen
| Indikation | Dosierung | Hinweis |
|---|---|---|
| Neuropathischer Schmerz | 10 mg zur Nacht, Steigerung um 10 mg pro Woche | übliche Erhaltungsdosis 25–50 mg, ausnahmsweise 75 mg |
| Migräneprophylaxe und chronischer Spannungskopfschmerz | 10–25 mg zur Nacht, langsame Auftitrierung | üblicherweise 25–50 mg, Wirksamkeit nach 2–3 Monaten beurteilen |
| Depression | 25–75 mg zur Nacht, Auftitrierung nach Ansprechen | heute selten erste Wahl, Spezialindikation |
| Ältere Patienten | 10 mg zur Nacht, sehr langsame Auftitrierung | anticholinerge Belastung, Sturzrisiko und Verwirrtheit |
| Absetzen | Dosisreduktion in Schritten über mindestens 4 Wochen | abruptes Absetzen verursacht Übelkeit, Kopfschmerzen und Schlafstörungen |
Nierenfunktionsstörung
Keine etablierte Dosisanpassung — Amitriptylin wird hauptsächlich als Metaboliten ausgeschieden. Bei schwerer Niereninsuffizienz wird dennoch eine vorsichtige Auftitrierung und niedrigste wirksame Dosis empfohlen.
Leberfunktionsstörung
Dosis reduzieren und langsam titrieren bei eingeschränkter Leberfunktion. Bei schwerer Leberinsuffizienz sollte das Präparat vermieden werden; der Metabolismus ist vollständig leberabhängig.
Kinder
Bei Depression unter 18 Jahren nicht empfohlen. Eine zugelassene Indikation besteht für nächtliche Enuresis ab 6 Jahren, wenn eine organische Ursache ausgeschlossen und andere Behandlungen einschließlich Desmopressin wirkungslos waren — die Dosis beträgt in der Größenordnung 10–20 mg bei 6–10 Jahren und 25–50 mg ab 11 Jahren, Behandlungsdauer maximal drei Monate. Ein EKG muss vor Behandlungsbeginn durchgeführt werden, und die Verordnung sollte durch einen erfahrenen Arzt erfolgen.
Fallstrick
Bei kürzlich zurückliegendem Myokardinfarkt, Reizleitungsstörungen, verlängertem QT-Intervall, unbehandeltem Engwinkelglaukom und Harnverhalt bei Prostatahyperplasie vermeiden. Bei Älteren besonders zurückhaltend sein, da die anticholinerge Belastung Verwirrtheit und Stürze verursacht; bei suizidgefährdeten Patienten — die letale Dosis liegt nahe der therapeutischen und die Verschreibungsmenge sollte begrenzt sein.
Pharmakokinetik
| BIOVERFÜGB. | 30–60 % |
|---|---|
| t½ | ca. 25 Stunden (9–36 Stunden) |
| AKTIVER METABOLIT | Nortriptylin |
| PROTEINBINDUNG | ca. 95 % |
| METABOLISMUS | CYP2C19 und CYP2D6, auch CYP3A4 |
| AUSSCHEIDUNG | Renal, als Metaboliten |
| WIRKUNGSEINTRITT | 1–2 Wochen bei Schmerzen, 2–4 Wochen bei Depression |
Nebenwirkungen nach Häufigkeit
| ≥ 10 % | Mundtrockenheit, Sedierung, Obstipation, Schwindel, Akkommodationsstörungen, Gewichtszunahme |
|---|---|
| 1–10 % | Orthostatische Hypotonie, Harnverhalt, Tachykardie, Schwitzen, Tremor, Verwirrtheit bei Älteren |
| < 1 % | QT-Verlängerung und ventrikuläre Arrhythmie, AV-Block, akutes Engwinkelglaukom, Krampfanfälle, paralytischer Ileus, Serotoninsyndrom |
Kontrollschema
| EKG mit QTc und QRS-Breite | vor Beginn bei Älteren und bei Herzerkrankung sowie bei Dosiserhöhung |
|---|---|
| Blutdruck, orthostatische Reaktion | nach 1–2 Wochen und bei Dosisänderung |
| Anticholinerge Symptome und Kognition | bei jedem Wiederbesuch bei Älteren |
| Schmerzeinschätzung und Wirksamkeitsbeurteilung | nach 4–8 Wochen |
Wechselwirkungspotenzial
30 klinisch bedeutsam. 4 kontraindiziert · 13 schwerwiegend · 13 mittelschwer.
Kontraindiziert zusammen mit MAO-Hemmern und bei kürzlich zurückliegendem Myokardinfarkt. Additive QT-Verlängerung mit Antiarrhythmika, Antipsychotika und Makroliden. CYP2D6-Hemmer wie Paroxetin, Fluoxetin und Bupropion erhöhen die Konzentration erheblich. Additive anticholinerge Belastung mit Oxybutynin, Hydroxyzin und Antihistaminika.
Darreichungsform & Kosten
| Filmtablette | 10, 25 und 50 mg |
|---|---|
| Tablette (Saroten) | 25 mg |
| Verfügbarkeit | keine Einschränkung — Generikum und erstattungsfähig |