Prodrug, das zu Mecillinam hydrolysiert wird, einem Amidinopenicillin, das PBP2 bindet und damit ein Spektrum hat, das fast ausschließlich auf gramnegative Darmbakterien gerichtet ist. Zusammen mit Nitrofurantoin ist es eine der beiden Erstlinienoptionen bei akuter Zystitis bei Frauen gemäß Leitlinie, und die E.-coli-Resistenz liegt trotz langer und breiter Anwendung bei ca. 4 %. Die Gewebepenetration außerhalb der Harnwege ist unzureichend — das Präparat ist ein Harnwegsmittel und nichts anderes.
Handelsnamen: X-Systo
WICHTIG
Bei der Hydrolyse wird Pivalinsäure freigesetzt, die mit Carnitin konjugiert und renal als Pivaloylcarnitin ausgeschieden wird. Wiederholte oder langwierige Therapien entleeren die Carnitinspeicher, weshalb Pivmecillinam nicht als Langzeitprophylaxe verwendet werden soll und bei Stoffwechselerkrankungen mit Carnitinmangel kontraindiziert ist.
Dosierung bei Erwachsenen
| Indikation | Dosierung | Hinweis |
|---|---|---|
| Akute Zystitis bei Frauen | 200 mg × 3 p.o. für 5 Tage | Erstlinie neben Nitrofurantoin |
| Untere HWI beim Mann | 200 mg × 3 p.o. für 7 Tage | deckt kein Prostatagewebe — bei Prostatitis andere Wahl erforderlich |
| Zystitis und asymptomatische Bakteriurie bei Schwangeren | 200 mg × 3 p.o. für 5 Tage | kann während der gesamten Schwangerschaft verwendet werden |
| Kurzregime bei Frauen unter 50 Jahren | 400 mg × 2 p.o. für 3 Tage | schlechtere Ausheilung nach der Menopause — dann vermeiden |
| Zystitis bei Kindern | 20–40 mg/kg und Tag verteilt auf 3 Dosen für 5 Tage | Tablette ganz mit reichlich Wasser schlucken |
Nierenfunktionsstörung
Kann auch bei niedrigerem eGFR als Nitrofurantoin verwendet werden, aber die Harnkonzentration sinkt bei ausgeprägter Niereninsuffizienz und die Wirkung wird unsicher. Bei eGFR unter 30 ml/min Alternative erwägen; keine etablierte Dosisreduktion bei leichter bis mäßiger Einschränkung.
Leberfunktionsstörung
Keine etablierte Dosisanpassung. Vorsicht bei ausgeprägter Leberinsuffizienz, da die Hydrolyse zu Mecillinam und Pivalinsäure durch Esterasen erfolgt.
Kinder
20–40 mg/kg/Tag verteilt auf 3 Dosen. Erfordert, dass das Kind die Tablette ganz mit reichlich Wasser in aufrechter Position schlucken kann — keine Suspension auf dem Markt. Wiederholte Kuren bei kleinen Kindern im Hinblick auf den Carnitinhaushalt vermeiden.
Fallstrick
Pivmecillinam nicht bei febriler HWI, Pyelonephritis oder Prostatitis verwenden — die Gewebekonzentration reicht nicht aus und Therapieversagen ist gut beschrieben. Auch wiederholte oder verlängerte Kuren bei rezidivierender HWI vermeiden: jede Kur erschöpft die Carnitinspeicher über Pivaloylcarnitin, und bei Kindern, Mangelernährten und Patienten mit bereits niedrigem Carnitinspiegel kann das Muskelschwäche und Hypoglykämie verursachen.
Pharmakokinetik
| BIOVERFÜGB. | 55–75 % oral |
|---|---|
| t½ | 1–1,4 Stunden |
| PRODRUG | Hydrolysiert zu Mecillinam und Pivalinsäure |
| ZIELPROTEIN | PBP2 bei gramnegativen Stäbchen |
| PROTEINBINDUNG | Niedrig für Mecillinam |
| AUSSCHEIDUNG | Renal — hohe Harnkonzentration |
| GEWEBESPIEGEL | Unzureichend außerhalb der Harnwege |
| RESISTENZ | E. coli ca. 4 % |
Nebenwirkungen nach Häufigkeit
| ≥ 10 % | Übelkeit, Diarrhö, Bauchschmerzen |
|---|---|
| 1–10 % | Exanthem, Pruritus, vulvovaginale Candidiasis, Ösophagusreizung |
| < 1 % | Ösophagusulkus, sekundärer Carnitinmangel mit Muskelschwäche, Anaphylaxie, Clostridioides-difficile-Kolitis |
Kontrollschema
| Symptomfreiheit | nach 2–3 Tagen — keine Kontrollkultur bei ausgeheilter Zystitis |
|---|---|
| Anzahl Kuren pro Jahr | bei rezidivierender HWI im Hinblick auf Carnitin |
| Schlucktechnik — ganze Tablette, reichlich Wasser, aufrecht | bei jeder Verschreibung |
| Fieber oder Flankenschmerz | Diagnose sofort neu bewerten |
Wechselwirkungspotenzial
9 klinisch bedeutsam. 1 kontraindiziert · 2 schwerwiegend · 6 mittelschwer.
Valproat setzt ebenfalls Pivalinsäure frei und andere carnitinsenkende Arzneimittel sollen nicht kombiniert werden. Probenecid erhöht die Mecillinam-Konzentration. Die Methotrexat-Elimination kann gehemmt sein. Pivmecillinam und Nitrofurantoin sind die leitliniengemäßen gleichwertigen Erstlinienoptionen bei akuter Zystitis bei Frauen — Trimethoprim soll nicht empirisch verwendet werden da die E.-coli-Resistenz bei ca. 20 % liegt, und Chinolone sollen für febrile HWI und Pyelonephritis reserviert werden.
Darreichungsform & Kosten
| Filmtablette | 200 mg, 400 mg |
|---|---|
| Kinderformulierung | nur Tablette — keine Suspension |
| Einschränkung | nicht für Langzeitprophylaxe — Carnitindepletion |