Standardwahl bei schwerer Infektion mit methicillinresistenten Staphylokokken, koagulasenegativen Staphylokokken auf Fremdmaterial und ampicillinresistenten Enterokokken. Die Abtötung ist langsam und das Konzentrationsintervall eng, was bedeutet dass die Behandlung von der Dosierung nach Körpergewicht und von der Spiegelsteuerung abhängt — nicht von einer festen Dosis. Orales Vancomycin wird nicht absorbiert und wird daher ausschließlich bei Clostridioides-difficile-Infektion im Darm eingesetzt.
SPIEGELBESTIMMUNGENGE THERAPEUTISCHE BREITEMONITORING ERFORDERLICH
WICHTIG
Nephrotoxizität ist dosisabhängig und steigt deutlich bei gleichzeitiger Behandlung mit Piperacillin/Tazobactam oder Aminoglykosid. Kreatinin täglich bei kritisch Kranken verfolgen; Talspiegel über 20 mg/l sind der stärkste einzelne Prädiktor für akute Nierenschädigung.
Dosierung bei Erwachsenen
| Indikation | Dosierung | Hinweis |
|---|---|---|
| Aufsättigungsdosis bei schwerer Infektion | 25–30 mg/kg i.v. nach aktuellem Körpergewicht | niemals reduziert, auch nicht bei Anurie |
| Erhaltung, normale Nierenfunktion | 15–20 mg/kg i.v. × 3 (oder 1 g × 3) | höchstens 1 g × 3 vor erster Spiegelantwort |
| MRSA-Sepsis und Endokarditis | 15–20 mg/kg i.v. × 3 mit Spiegelsteuerung | Zielwert im oberen Teil des Intervalls |
| Clostridioides difficile, peroral | 125 mg × 4 p.o. für 10 Tage | 500 mg × 4 bei fulminantem Verlauf |
| Infusionsgeschwindigkeit | höchstens 10 mg/Minute, mindestens 60 Minuten pro Gramm | steuert das Risiko für Infusionsreaktion |
Nierenfunktionsstörung
Die Aufsättigungsdosis wird immer ungekürzt gegeben. Die Erhaltungsdosis wird durch Spiegelbestimmung gesteuert statt durch ein festes Schema — richtungsgebende Startintervalle: 15–20 mg/kg × 3 bei eGFR über 90 ml/min, × 2–3 bei eGFR 50–90 ml/min, 15 mg/kg × 1–2 bei eGFR 30–50 ml/min und 15 mg/kg alle 24–48 Stunden bei eGFR 10–30 ml/min. Bei eGFR unter 10 ml/min und bei intermittierender Hämodialyse wird die Dosis nur nach Spiegelwert gegeben, meist im Anschluss an die Dialyse; die Halbwertszeit beträgt dann 100–200 Stunden. Bei CRRT 1 g × 2 oder 15–20 mg/kg × 2 mit täglicher Spiegelbestimmung.
Leberfunktionsstörung
Keine Dosisanpassung bei Leberinsuffizienz.
Kinder
Kinder über 1 Monat: 10–15 mg/kg alle 6 Stunden, mit Spiegelsteuerung wie beim Erwachsenen. Neonatale Dosierung ist altersabhängig und soll aus dem neonatologischen Protokoll entnommen werden.
Fallstrick
Rötung und Juckreiz während der Infusion nicht als Penicillin- oder Vancomycinallergie deuten — das Red-Man-Syndrom ist eine direkte Histaminfreisetzung abhängig von der Infusionsgeschwindigkeit, keine IgE-vermittelte Reaktion. Die Maßnahme ist, die Geschwindigkeit auf höchstens 10 mg/Minute zu senken und Antihistamin zu geben, nicht den Patienten als allergisch zu kennzeichnen und das Präparat zu wechseln. Orales Vancomycin bei systemischer Infektion vermeiden; es wird nicht absorbiert.
Pharmakokinetik
| t½ | 4–6 Stunden bei normaler Nierenfunktion |
|---|---|
| BIOVERFÜGB. | Vernachlässigbar oral — absichtlich |
| Vd | 0,4–1 l/kg |
| PROTEINBINDUNG | 30–55 % |
| METABOLISMUS | Praktisch keiner |
| AUSSCHEIDUNG | Renal, ca. 80–90 % unverändert |
| PK/PD | AUC₂₄/MIC 400–600 |
| ZIELTALWERT | 15–20 mg/l |
Nebenwirkungen nach Häufigkeit
| ≥ 10 % | Infusionsbedingte Rötung und Juckreiz an Rumpf und Gesicht, Phlebitis, Geschmacksveränderung |
|---|---|
| 1–10 % | Ansteigendes Kreatinin, Übelkeit, Schüttelfrost, arzneimittelinduziertes Fieber, Eosinophilie |
| < 1 % | Akute Nierenschädigung, Ototoxizität, Neutropenie, DRESS und lineare IgA-Dermatose |
Kontrollschema
| Talspiegel Vancomycin | vor der 3. Dosis, danach täglich |
|---|---|
| Kreatinin und eGFR | täglich bei gleichzeitiger nephrotoxischer Behandlung |
| Blutbild | zweimal pro Woche |
| Gehör und Tinnitus | bei Behandlung länger als 2 Wochen |
Wechselwirkungspotenzial
12 klinisch bedeutsam. 0 kontraindiziert · 4 schwerwiegend · 8 mittelschwer.
Piperacillin/Tazobactam ergibt deutlich erhöhtes Risiko für akute Nierenschädigung — die wichtigste Kombination zu vermeiden oder engmaschig zu überwachen. Additive Nephro- und Ototoxizität mit Aminoglykosiden, Amphotericin B, Ciclosporin und NSAID. Verstärkt die Wirkung nicht-depolarisierender Muskelrelaxanzien.
Darreichungsform & Kosten
| Pulver zur Infusionslösung 500 mg und 1000 mg | verdünnen und langsam infundieren |
|---|---|
| Kapsel 125 mg und 250 mg | nur für Clostridioides difficile |
| Einschränkung | Spiegelbestimmung obligatorisch bei parenteraler Behandlung |