Das Antikoagulans, das man wählt, wenn man seine Entscheidung schnell rückgängig machen können möchte: die Halbwertszeit beträgt ein bis zwei Stunden, die Wirkung kann in Echtzeit mit der aPTT gemessen werden und sie kann mit Protaminsulfat innerhalb von Minuten vollständig aufgehoben werden. Deshalb ist unfraktioniertes Heparin erste Wahl bei ausgeprägter Niereninsuffizienz, bei blutungsgefährdeten Patienten und wenn eine Operation oder Thrombolyse kurzfristig in Betracht kommt. Die Nachteile sind kontinuierliche Infusion, unvorhersehbares Dosis-Wirkungs-Verhältnis durch Bindung an Plasmaproteine und das Risiko einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie.
Handelsnamen: Liquemin
MONITORING ERFORDERLICHENGE THERAPEUTISCHE BREITE
WICHTIG
Ein Thrombozytenabfall um 50 % oder Thrombozyten unter 100 × 10⁹/l während laufender Heparinbehandlung gilt als Heparin-induzierte Thrombozytopenie bis zum Beweis des Gegenteils — alles Heparin muss dann sofort abgesetzt werden, einschließlich Spülungen und NMH, und durch nicht-heparinbasierte Antikoagulation ersetzt werden. Thrombozytentransfusion oder alleinige Infusionspause verschlechtert den thrombotischen Verlauf.
Dosierung bei Erwachsenen
| Indikation | Dosierung | Hinweis |
|---|---|---|
| Venöse Thromboembolie, Bolus | 5 000 IE i.v. (1 ml Heparin 5 000 IE/ml) | 2 500 IE bei Alter > 85 Jahre, Gewicht < 40 kg oder GFR < 20; 7 500 IE bei Gewicht > 90 kg |
| Venöse Thromboembolie, Infusion | 500 IE/kg/Tag i.v. in Infusion 100 IE/ml | innerhalb einer Stunde nach Bolus beginnen; max. 45 000 IE/Tag |
| Venöse Thromboembolie, hohes Blutungsrisiko | 200–400 IE/kg/Tag | hohes Alter, Nieren- oder Leberversagen, Thrombozytopenie, postoperativ, nach Thrombolyse |
| Akutes Koronarsyndrom ohne PCI | 60 IE/kg i.v. Bolus (max. 4 000 IE) gefolgt von 12 IE/kg/h (max. 1 000 IE/h) | aPTT-gesteuert, Zielbereich 1,5–2,5-faches des Ausgangswerts |
| Während PCI | 70–100 IE/kg i.v. Bolus, 50–70 IE/kg bei gleichzeitiger GPIIb/IIIa-Hemmung | wird mit ACT im Labor gesteuert, nicht mit aPTT |
Nierenfunktionsstörung
Keine Dosisanpassung erforderlich — Heparin wird hauptsächlich über das retikuloendotheliale System und nicht renal eliminiert. Das ist der eigentliche Grund, warum unfraktioniertes Heparin bei eGFR unter 30 ml/min und bei Dialyse gegenüber niedermolekularem Heparin bevorzugt wird. Die Bolusdosis wird jedoch bei GFR unter 20 ml/min wegen Blutungsrisiko reduziert.
Leberfunktionsstörung
Keine formale Dosisanpassung, aber Leberversagen mit Koagulopathie bedeutet erhöhtes Blutungsrisiko — im unteren Bereich des Dosierungsintervalls (200–400 IE/kg/Tag) beginnen und aPTT im unteren Zielbereich halten.
Kinder
Bei Kindern mit gewichtsbasierter Dosierung und niedrigerem aPTT-Zielbereich als bei Erwachsenen angewendet. Neugeborene haben niedrige Antithrombinspiegel und können relative Heparinresistenz zeigen. Dosierung und Überwachung in Absprache mit der pädiatrischen Koagulationseinheit.
Fallstrick
Die Protamindosis nicht auf der Grundlage der gesamten Tagesdosis Heparin berechnen — nur das in den letzten zwei bis drei Stunden gegebene Heparin ist noch im Kreislauf, und überdosiertes Protamin hat selbst eine antikoagulierende Wirkung und kann schwere Hypotonie, Bradykardie und pulmonale Hypertonie auslösen. Niemals Heparin bei einem Patienten mit früherer HIT geben, auch nicht zur Katheterspülung: Reexposition kann bereits innerhalb von Stunden eine Thrombose auslösen.
Pharmakokinetik
| BIOVERFÜGB. | 100 % i.v., ca. 30 % subkutan |
|---|---|
| Vd | ca. 40–70 ml/kg (Plasmavolumen) |
| t½ | 1–2 h, dosisabhängig |
| PROTEINBINDUNG | Hoch und variabel (Akutphasenproteine, PF4) |
| METABOLISMUS | Retikuloendotheliales System, Heparinase |
| AUSSCHEIDUNG | Renal nur bei hohen Dosen |
| WIRKUNGSMECHANISMUS | Potenziert Antithrombin ca. 1 000-fach |
| WIRKUNGSEINTRITT | Sofort i.v. |
Nebenwirkungen nach Häufigkeit
| ≥ 10 % | Blutung an Einstichstellen und Schleimhäuten, Hämatome, leichte Transaminaseerhöhung |
|---|---|
| 1–10 % | Thrombozytopenie (nicht-immunologischer Typ I), Hämatom, Hyperkaliämie durch Aldosteronhemmung, Reaktion an der Injektionsstelle |
| < 1 % | Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II mit arterieller und venöser Thrombose, intrakranielle oder retroperitoneale Blutung, Hautnekrose, Osteoporose bei Langzeitbehandlung, Anaphylaxie |
Kontrollschema
| aPTT, Zielbereich 50–90 sek | 4–6 h nach Beginn und nach jeder Dosisänderung, danach täglich |
|---|---|
| Thrombozyten | täglich in der Akutphase — HIT tritt typischerweise Tag 5–14 auf |
| Hb und klinische Blutungszeichen | täglich |
| Anti-Faktor Xa 0,3–0,7 kIE/l und Antithrombin | bei Verdacht auf Heparinresistenz, Lupusantikoagulans oder Überdosierung |
Wechselwirkungspotenzial
18 klinisch bedeutsam. 2 kontraindiziert · 8 schwerwiegend · 8 mittelschwer.
Additives Blutungsrisiko mit Thrombozytenhemmern, NSAID, Thrombolytika, DOAK und Warfarin. Nitroglycerin-Infusion in hohen Dosen wurde berichtet, die Heparinwirkung zu vermindern. Antithrombinmangel — hereditär oder erworben bei Sepsis, massiver Thrombose und Tumor — führt zu Heparinresistenz, da Heparin ohne Antithrombin keine Eigenwirkung hat.
Darreichungsform & Kosten
| Injektionslösung | 5 000 IE/ml, 5-ml-Flasche |
|---|---|
| Infusionszubereitung | 5 ml Heparin 5 000 IE/ml in 245 ml NaCl 9 mg/ml = 100 IE/ml, haltbar 12 h |
| Antidot: Protaminsulfat | 1 mg neutralisiert ca. 100 IE Heparin, max. 50 mg pro Dosis, langsam i.v. geben |