Hemmt die Vitamin-K-Epoxidreduktase und damit die Faktoren II, VII, IX und X. Nach wie vor erste Wahl bei mechanischer Herzklappenprothese und bei Antiphospholipid-Syndrom, wo die direkten Antikoagulanzien unterlegene oder ungeprüfte Wirkung haben.
Handelsnamen: Coumadin
ENGE THERAPEUTISCHE BREITEINR-GESTEUERT
WICHTIG
Blutung ist die dosbegrenzende Wirkung. Das Risiko ist am größten in den ersten Behandlungsmonaten und bei INR über dem therapeutischen Intervall.
Dosierung bei Erwachsenen
| Indikation | Dosierung | Hinweis |
|---|---|---|
| Vorhofflimmern | Zieldosis individuell, INR 2,0–3,0 | Startdosis 5 mg, niedriger bei Älteren |
| Mechanische Aortenklappe | INR 2,5–3,5 | nicht auf DOAK wechseln |
| Venöse Thromboembolie | INR 2,0–3,0 | mindestens 5 Tage mit NMH überlappend |
| Antiphospholipid-Syndrom | INR 2,0–3,0 (höher bei arterieller Ereignis) | DOAK ist unterlegen |
Nierenfunktionsstörung
Keine Dosisanpassung, aber das Blutungsrisiko steigt bei Niereninsuffizienz.
Leberfunktionsstörung
Erhöhte Empfindlichkeit — niedrig beginnen und INR engmaschig kontrollieren.
Kinder
Selten; Dosierung durch Kinderkoagulationseinheit.
Fallstrick
Bei schwerer Blutung reicht Vitamin K allein nicht — Prothrombinkomplexkonzentrat 25 E/kg zusammen mit Vitamin K 10 mg i.v. geben. Den Antikoagulationsdienst und ggf. den Hämostaseologen hinzuziehen.
Pharmakokinetik
| BIOVERFÜGB. | ~100 % |
|---|---|
| Vd | 0,14 l/kg |
| t½ | 20–60 h (S-Warfarin 24–33 h) |
| PROTEINBINDUNG | 99 % |
| METABOLISMUS | CYP2C9, CYP3A4, CYP1A2 |
| AUSSCHEIDUNG | Renal als Metaboliten |
| WIRKUNGSEINTRITT | Volle Wirkung nach 5–7 Tagen |
| GENETIK | VKORC1 und CYP2C9 erklären ~40 % der Dosisvariabilität |
Nebenwirkungen nach Häufigkeit
| ≥ 10 % | Blutergüsse, Nasenbluten, starke Menstruation |
|---|---|
| 1–10 % | Gastrointestinale Blutung, Hämaturie, Haarausfall |
| < 1 % | Intrakranielle Blutung, Cumarin-Nekrose, Kalziphylaxie |
Kontrollschema
| INR | alle 4 Wochen bei stabilem Wert |
|---|---|
| Blutbild | bei Blutungssymptomen |
| Medikamentenüberprüfung | bei jeder neuen Verordnung |
| Ernährungsanamnese | bei ungeklärter INR-Schwankung |
Wechselwirkungspotenzial
107 klinisch bedeutsam. 5 kontraindiziert · 48 schwerwiegend · 54 mittelschwer.
Einer der interaktionsreichsten Wirkstoffe überhaupt — Antibiotika, Amiodaron, NSAID und SSRI sind die häufigsten.
Darreichungsform & Kosten
| Tablette 2,5 mg | häufigste Erhaltungsdosis |
|---|---|
| Kontrolle (INR) | über Antikoagulationsambulanz |
| Antidot: Vitamin K | und Prothrombinkomplexkonzentrat bei schwerer Blutung |