Der schwächste aber am wenigsten riskante der P2Y12-Hemmer: Eindosisregime, geringstes Blutungsrisiko und freie Verwendbarkeit bei erhöhtem Blutungsrisiko. Die Bioaktivierung läuft über CYP2C19 und ist daher genetisch variabel — schwache Metabolisierer erreichen keine ausreichende Thrombozytenhemmung, was beim Hochrisikopatienten klinisch relevant ist.
Handelsnamen: Plavix, Iscover
CYP2C19-ABHÄNGIG
WICHTIG
Die irreversible Bindung bleibt über die gesamte Lebensdauer der Thrombozyte bestehen. Bei akuter Blutung oder ungeplanter Operation hilft weder Absetzen noch Transfusion von Thrombozyten — mindestens 7 Tage vorher absetzen wenn elektiver Eingriff geplant ist.
Dosierung bei Erwachsenen
| Indikation | Dosierung | Hinweis |
|---|---|---|
| Akutes Koronarsyndrom mit geplantem PCI | 600 mg p.o. als Ladedosis | schnellere und stärkere Hemmung; volle Wirkung innerhalb von 2 Stunden |
| Akutes Koronarsyndrom ohne geplanten PCI | 300 mg p.o. als Ladedosis | danach 75 mg täglich |
| STEMI mit Thrombolyse | 300 mg p.o., keine Ladedosis bei Alter ≥ 75 Jahre | bei den Ältesten direkt mit 75 mg beginnen |
| Erhaltung nach ACS oder Stent | 75 mg × 1 p.o. für 12 Monate | zusammen mit ASS 75 mg |
| Vor chirurgischem Eingriff | 7 Tage vorher absetzen gemäß Fachinformation | 5 Tage reichen vor CABG gemäß ESC |
Nierenfunktionsstörung
Keine Dosisanpassung. Begrenzte Erfahrung bei schwerer Niereninsuffizienz, wo die Thrombozytenhemmung etwas schwächer und das Blutungsrisiko gleichzeitig höher ist.
Leberfunktionsstörung
Keine formelle Dosisanpassung, aber Vorsicht bei mäßiger bis schwerer Leberinsuffizienz wegen Blutungsneigung und eingeschränkter Bioaktivierung.
Kinder
Nicht indiziert; Wirksamkeit und Sicherheit bei Kindern nicht etabliert.
Fallstrick
Nicht weiter mit Omeprazol bei Clopidogrel nach Herzinfarkt. Die Kombination ist häufig, weil der Protonenpumpenhemmer oft schon auf der Liste steht, aber Pantoprazol ist die sichere Alternative. Auch nicht statt Ticagrelor oder Prasugrel beim Hochrisikopatienten nach ACS wählen, wenn keine Kontraindikation gegen die stärkeren P2Y12-Hemmer besteht.
Pharmakokinetik
| BIOVERFÜGB. | ≥ 50 % |
|---|---|
| t½ | 6 h (aktiver Metabolit ca. 30 min) |
| PROTEINBINDUNG | 98 % |
| METABOLISMUS | Prodrug: zwei Schritte über CYP2C19, auch 1A2, 2B6 und 3A4 |
| AUSSCHEIDUNG | Renal 50 %, fäkal 46 % |
| BINDUNG | Irreversibel an P2Y12-Rezeptor |
| WIRKUNGSEINTRITT | 2 h nach 600 mg, 6 h nach 300 mg |
| WIRKUNGSDAUER | 7–10 Tage — Lebenszeit der Thrombozyte |
Nebenwirkungen nach Häufigkeit
| ≥ 10 % | Hämatome, verlängerte Blutungszeit, kleinere Blutungen an Einstichstellen |
|---|---|
| 1–10 % | Nasenbluten, gastrointestinale Blutung, Dyspepsie, Diarrhö, Hämatom, Ausschlag |
| < 1 % | Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura, intrakranielle Blutung, Neutropenie und Agranulozytose |
Kontrollschema
| Blutbild mit Thrombozyten | bei Blutungssymptomen und bei ungeklärter Anämie |
|---|---|
| Hb und Zeichen von GI-Blutung | kontinuierlich, besonders bei Dreifachtherapie |
| Behandlungsdauer | nach 6 und 12 Monaten nach ACS überprüfen |
| Gleichzeitiger Protonenpumpenhemmer | Präparatwahl bei jeder Medikamentenüberprüfung kontrollieren |
Wechselwirkungspotenzial
22 klinisch bedeutsam. 2 kontraindiziert · 9 schwerwiegend · 11 mittelschwer.
Omeprazol und Esomeprazol hemmen CYP2C19 und senken die Exposition des aktiven Metaboliten um etwa 40 % — stattdessen Pantoprazol verwenden. Andere starke CYP2C19-Hemmer wie Fluconazol und Fluvoxamin haben denselben Effekt. Genetisch schwache CYP2C19-Metabolisierer erreichen oft unzureichende Thrombozytenhemmung.
Darreichungsform & Kosten
| Filmtablette | 75 mg und 300 mg |
|---|---|
| Einschränkung | keine; günstig und generisch erhältlich |
| Hinweis | 300-mg-Tablette ist für die Ladedosis, nicht für die Erhaltungstherapie |