Fixkombination des Neprilysinhemmers Sacubitril und des ARBs Valsartan. In PARADIGM-HF senkte das Präparat den kardiovaskulären Tod und Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen um 20 % im Vergleich zu Enalapril 10 mg × 2 bei Patienten mit HFrEF, und die Studie wurde vorzeitig wegen Nutzen gestoppt. Es ersetzt den ACE-Hemmer oder ARB in der Basisbehandlung bei fortbestehenden Symptomen — aber die Neprilysinhemmung bremst auch den Bradykininabbau, und das ist der Grund sowohl für das Angioödemrisiko als auch für die obligatorische Auswaschphase.
Handelsnamen: Entresto
KONTRAINDIZIERT IN DER SCHWANGERSCHAFTMONITORING ERFORDERLICH
WICHTIG
Darf niemals zusammen mit einem ACE-Hemmer gegeben werden. Mindestens 36 Stunden Pause in beiden Richtungen beim Wechsel erforderlich — gleichzeitige Neprilysin- und ACE-Hemmung verursacht lebensbedrohliches Angioödem. Kontraindiziert bei früherem Angioödem durch ACE-Hemmer oder ARB.
Dosierung bei Erwachsenen
| Indikation | Dosierung | Hinweis |
|---|---|---|
| HFrEF, Standardstart | 49/51 mg × 2 p.o., nach 2–4 Wochen auf 97/103 mg × 2 verdoppeln | Zieldosis 97/103 mg × 2 |
| HFrEF, niedrige Startdosis | 24/26 mg × 2 p.o., alle 2–4 Wochen verdoppeln | systolischer BD 100–110 mmHg, RAAS-naiver Patient oder eGFR < 60 |
| Wechsel von ACE-Hemmer | ACE-Hemmer absetzen, mindestens 36 Stunden warten, dann starten | die Auswaschphase ist obligat |
| Wechsel von ARB | kann beim nächsten Dosierungszeitpunkt beginnen | keine Auswaschphase erforderlich |
| Absetzen vor ACE-Hemmer | mindestens 36 Stunden nach der letzten Dosis warten bevor ACE-Hemmer gegeben wird | gilt auch in der anderen Richtung |
Nierenfunktionsstörung
eGFR 60–90 ml/min: keine Anpassung. eGFR 30–60 ml/min: halbierte Startdosis 24/26 mg × 2 erwägen. eGFR < 30 ml/min: halbierte Startdosis mit Vorsicht, begrenzte Erfahrung. Nicht empfohlen bei terminaler Niereninsuffizienz. Kreatininanstieg bis 30 % und Kalium bis 5,5 mmol/l nach Einleitung akzeptiert.
Leberfunktionsstörung
Child-Pugh A: keine Anpassung. Child-Pugh B: halbierte Startdosis 24/26 mg × 2. Child-Pugh C und Cholestase: kontraindiziert.
Kinder
Ab 1 Jahr bei symptomatischer chronischer Herzinsuffizienz mit systolischer Linksventrikelinsuffizienz — gewichtsbasierte Dosierung, und Tabletten sind ungeeignet unter 40 kg. Durch den Kinderkardiologen verordnet.
Fallstrick
Das Präparat nie am selben Tag einleiten wie der ACE-Hemmer abgesetzt wird — die 36-Stunden-Regel wird am häufigsten bei stationären Wechseln übersehen, wo die Verordnung in dieselbe Medikamentenliste eingetragen wird. Vermeiden bei Patienten mit früheren Angioödemen unabhängig von der auslösenden Ursache, und bei Patienten, die bereits einen Grenzdruck haben mit systolischem Druck unter 100 mmHg. Nicht mit ARB kombinieren — Valsartan ist bereits in der Tablette enthalten.
Pharmakokinetik
| BIOVERFÜGB. | > 60 % (Sacubitril) |
|---|---|
| t½ LBQ657 | ca. 11,5 h (aktiver Metabolit) |
| t½ VALSARTAN | ca. 10 h |
| PROTEINBINDUNG | 94–97 % |
| METABOLISMUS | Esterasen zu LBQ657; minimales CYP |
| AUSSCHEIDUNG | Renal 52–68 % (Sacubitril) |
| MAXKONZ. | 0,5 h Sacubitril · 2 h Valsartan |
| WIRKUNGSEINTRITT | hämodynamische Wirkung innerhalb von Stunden |
Nebenwirkungen nach Häufigkeit
| ≥ 10 % | Hypotonie (17,6 %), Hyperkaliämie (11,6 %), eingeschränkte Nierenfunktion (10,1 %) |
|---|---|
| 1–10 % | Schwindel, Husten, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Diarrhö, Hypokaliämie, Orthostase |
| < 1 % | Angioödem (0,5 %), akutes Nierenversagen, ausgeprägte symptomatische Hypotonie, Überempfindlichkeitsreaktion |
Kontrollschema
| Kreatinin und Kalium | 1–2 Wochen nach Einleitung und jeder Dosiserhöhung |
|---|---|
| Blutdruck sitzend und stehend | vor jedem Titrierungsschritt |
| NT-proBNP | bei Bewertung — BNP kann nicht verwendet werden, es wird durch Neprilysin abgebaut |
| Angioödemsymptome | bei jedem Besuch erfragen, besonders im ersten Monat |
Wechselwirkungspotenzial
22 klinisch bedeutsam. 3 kontraindiziert · 8 schwerwiegend · 11 mittelschwer.
ACE-Hemmer und Aliskiren (bei Diabetes oder eGFR < 60) sind kontraindiziert. Hyperkaliämie zusammen mit Spironolacton, Eplerenon, Kaliumsubstitution und Trimethoprim. NSAID erhöht das Risiko für Nierenfunktionsverschlechterung. Erhöhtes Angioödemrisiko bei gleichzeitiger Behandlung mit mTOR-Hemmern wie Sirolimus. Lithiumkonzentration steigt.
Darreichungsform & Kosten
| Filmtablette 24 mg/26 mg | niedrige Startdosis |
|---|---|
| Filmtablette 49 mg/51 mg und 97 mg/103 mg | Standardstart bzw. Zieldosis |
| Einschränkung | erstattet bei symptomatischer HFrEF — nicht als Erstlinie bei Hypertonie |