Hat zwei Wirkmechanismen: die Muttersubstanz hemmt die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin, während der aktive Metabolit O-Desmethyltramadol für nahezu den gesamten Opioideffekt verantwortlich ist und den μ-Rezeptor mehrere hundertmal stärker bindet. Der Metabolit wird von CYP2D6 gebildet, dessen Aktivität stark zwischen Individuen variiert — etwa jeder zehnte Nordeuropäer hat kein funktionelles Enzym und bekommt überhaupt keinen Opioideffekt, während ultraschnelle Metabolisierer durch eine Standarddosis unerwartete starke Sedierung und Atemdepression entwickeln können. Diese Unvorhersehbarkeit, zusammen mit der serotonergen Komponente, macht Tramadol zu einer schlechteren Wahl als ein reines Opioid in niedriger Dosis.
Handelsnamen: Tramal
BETÄUBUNGSMITTELCYP2D6-ABHÄNGIGE WIRKUNGUNGEEIGNET FÜR ÄLTERE
WICHTIG
Serotoninsyndrom bei Kombination mit SSRI, SNRI, Triptanen oder anderen serotonergen Arzneimitteln. Senkt die Krampfschwelle auch in therapeutischer Dosis, am ausgeprägtesten bei Epilepsie, gleichzeitiger antidepressiver Behandlung und bei hohen Dosen. Der Effekt ist wegen CYP2D6-Polymorphismus unvorhersehbar.
Dosierung bei Erwachsenen
| Indikation | Dosierung | Hinweis |
|---|---|---|
| Mäßiger akuter Schmerz, Erwachsener | 50–100 mg alle 6 Stunden, höchstens 400 mg/Tag | mit 50 mg beginnen — der Effekt ist individuell |
| Chronischer Schmerz | Retardtablette 100–200 mg × 2, höchstens 400 mg/Tag | früh überprüfen; Langzeitanwendung hat schwache Evidenz |
| Ältere über 75 Jahre | Vermeiden; wenn nötig 50 mg mit verlängertem Intervall | Verwirrtheit, Schwindel, Sturzrisiko und Hyponatriämie |
| Patient auf SSRI oder SNRI | Soll vermieden werden | Risiko für Serotoninsyndrom |
| Absetzen nach längerem Gebrauch | Schrittweise ausschleichen | Entzug mit Angst und Parästhesien ist häufig |
Nierenfunktionsstörung
eGFR < 30 ml/min: Dosierungsintervall auf 12 Stunden verlängern und 200 mg/Tag nicht überschreiten. Retarddarreichungsform soll vermieden werden. Bei Dialyse wird Tramadol nicht empfohlen.
Leberfunktionsstörung
Bei schwerer Leberinsuffizienz 50 mg alle 12 Stunden. Retarddarreichungsform soll nicht verwendet werden.
Kinder
Kontraindiziert unter 12 Jahren und nach Tonsillektomie oder Adenotomie bei Kindern unter 18 Jahren, wegen des Risikos für Atemdepression bei ultraschnellen CYP2D6-Metabolisierern.
Fallstrick
Tramadol ist nicht der milde Mittelweg zwischen Paracetamol und Morphin, als das es oft verwendet wird. Bei Älteren verursacht es Verwirrtheit, Schwindel, Sturz und Hyponatriämie häufiger als eine niedrige Dosis eines reinen Opioids, und der Effekt ist nicht vorhersehbar da er vom CYP2D6-Genotyp und von anderen Arzneimitteln abhängt, die das Enzym hemmen.
Pharmakokinetik
| BIOVERFÜGB. | 70 % nach Einzeldosis, 90–100 % bei wiederholter Dosierung |
|---|---|
| Vd | 2,6–2,9 l/kg |
| t½ | 6 h (O-Desmethyltramadol 7–9 h) |
| PROTEINBINDUNG | 20 % |
| METABOLISMUS | CYP2D6 zum aktiven Metaboliten, CYP3A4 und CYP2B6 zu inaktiven |
| AUSSCHEIDUNG | Renal, ca. 90 % |
| WIRKUNGSEINTRITT | 30–60 min p.o. |
| WIRKUNGSDAUER | 4–6 h (Retard 12 h) |
Nebenwirkungen nach Häufigkeit
| ≥ 10 % | Übelkeit, Schwindel, Obstipation, Mundtrockenheit, Sedierung |
|---|---|
| 1–10 % | Erbrechen, Kopfschmerzen, Schwitzen, Verwirrtheit, Palpitationen, Orthostase |
| < 1 % | Krampfanfall, Serotoninsyndrom, Atemdepression, Hyponatriämie durch SIADH, Abhängigkeit |
Kontrollschema
| Analgetischer Effekt innerhalb einiger Tage | ausbleibender Effekt spricht für langsamen CYP2D6-Metabolismus — Präparat wechseln |
|---|---|
| Kognition, Schwindel und Sturzneigung | bei jedem Besuch beim Älteren |
| Natrium | bei Neueinleitung beim Älteren und bei Symptomen |
| Serotonerge Komedikation | bei Einleitung und bei jeder Medikamentenüberprüfung |
Wechselwirkungspotenzial
34 klinisch bedeutsam. 3 kontraindiziert · 14 schwerwiegend · 17 mittelschwer.
MAO-Hemmer sind kontraindiziert und erfordern zwei Wochen Pause. SSRI, SNRI, Mirtazapin, Triptane und Linezolid ergeben Risiko für Serotoninsyndrom. CYP2D6-Hemmer wie Paroxetin, Fluoxetin und Bupropion blockieren die Bildung des aktiven Metaboliten und löschen die Analgesie aus während der serotonerge Effekt weiterbesteht. Carbamazepin senkt die Konzentration stark. Benzodiazepine ergeben additive Atemdepression.
Darreichungsform & Kosten
| Tablette und Kapsel | 50 mg |
|---|---|
| Retardtablette | 100, 150 und 200 mg |
| Einschränkung | Betäubungsmittel; BtM-Rezept erforderlich |