Caprini-Score für das VTE-Risiko (2005)

Klinischer Hintergrund

Der Caprini-Score wurde konstruiert, um die Entscheidung über eine medikamentöse Thromboseprophylaxe bei stationären chirurgischen und internistischen Patientinnen und Patienten zu strukturieren. Die Entscheidung ist schwierig, weil das VTE-Risiko zwischen Personen und Eingriffen stark variiert und die Prophylaxe selbst ein Blutungsrisiko mit sich bringt. Ohne systematische Risikobeurteilung wird die Prophylaxe tendenziell entweder bei Niedrigrisikopatienten überbeansprucht oder bei Patienten, die tatsächlich davon profitieren, unterlassen. Der wesentliche Wert des Scores liegt darin, dass er mit einer einzigen summarischen Maßnahme Niedrigrisikopatienten von einer vermuteten Prophylaxeindikation wegführt und zugleich Patienten markiert, deren Risiko so hoch ist, dass eine rein mechanische Prophylaxe nicht ausreicht.

Berechnung des Caprini-Scores

Der Caprini-Score ist eine gewichtete Summe von Risikofaktoren, wobei jeder Faktor je nach Risikogewicht 1, 2, 3 oder 5 Punkte erhält:

$$\text{Caprini-Punktzahl} = P_{\text{Alter}} + \sum_{i=1}^{n} P_i$$

wobei $P_{\text{Alter}} \in {0, 1, 2, 3}$ je nach Altersgruppe und $P_i \in {0, 1, 2, 3, 5}$ für jeden zutreffenden Risikofaktor gilt. Das Alter ergibt 0 Punkte bei $\leq 40$ Jahren, 1 bei 41 bis 60 Jahren, 2 bei 61 bis 74 Jahren und 3 bei $\geq 75$ Jahren. Zu den Einpunktfaktoren zählen unter anderem BMI > 25 kg/m², Varikosis, Sepsis, schwere Lungenerkrankung, Herzinsuffizienz und internistisch bedingte Bettruhe. Zweipunktfaktoren umfassen allgemeinchirurgische Eingriffe > 45 min, Malignität, Bettlägerigkeit > 72 Stunden und zentralen Venenkatheter. Dreipunktfaktoren sind frühere VTE, positive Familienanamnese für VTE und mehrere Thrombophilien, darunter Faktor-V-Leiden, die Prothrombin-20210A-Mutation, Lupusantikoagulans und heparininduzierte Thrombozytopenie. Fünf Punkte werden vergeben für einen Schlaganfall innerhalb eines Monats, eine elektive größere Arthroplastik der unteren Extremität, eine Fraktur von Hüfte, Becken oder Bein sowie eine akute Rückenmarkverletzung mit Lähmung.

Die Risikokategorien nach der Revision von 2005:

Das Modell wurde ursprünglich 1991 anhand von Daten aus 538 Patientinnen und Patienten entwickelt und 2005 mit einer erweiterten Risikofaktorenliste und angepassten Punktgewichten revidiert [1,2]. Die Revision von 2005 definierte die oben genannten vier Risikokategorien. Sie ist darauf ausgelegt, eine kombinierte VTE (tiefe Venenthrombose und Lungenembolie) innerhalb von 30 Tagen ab dem Beurteilungszeitpunkt vorherzusagen [2].

Interpretation in der Praxis

Die Risikokategorien übersetzen sich nach folgenden Grundsätzen in die Prophylaxewahl:

Für Patientinnen und Patienten mit mehr als 8 Punkten haben Studien ohne Chemoprophylaxe eine VTE-Inzidenz von bis zu 11,3 % innerhalb von 60 Tagen gezeigt [3]. In dieser Gruppe treten die Ereignisse nicht nur unmittelbar postoperativ auf, sondern verteilen sich über den gesamten Nachbeobachtungszeitraum, weshalb mehrere Autoren eine verlängerte Prophylaxe über bis zu 30 Tage empfehlen [3]. Dies wird durch Beobachtungsdaten sowohl aus plastisch-chirurgischen als auch aus allgemeinchirurgischen Kohorten gestützt [3].

Für Patientinnen und Patienten mit höchstem Risiko nach großer Tumorchirurgie oder orthopädischen Eingriffen an der unteren Extremität ist die Evidenz für eine verlängerte Prophylaxe stark. Randomisierte Studien mit NMH über 7 versus 28 Tage nach Operationen wegen intraabdomineller oder pelviner Malignität zeigten bei verlängerter Dauer signifikant weniger VTE-Ereignisse [3].

Validierung und Testgüte

Die größte Validierung bei chirurgischen Patientinnen und Patienten berichteten Bahl und Mitarbeiter an über 8000 Personen aus Allgemeinchirurgie, Urologie und Gefäßchirurgie, mit VTE-Inzidenzen von 1,3 % bei 5–6 Punkten, 2,6 % bei 7–8 Punkten und 6,5 % bei mehr als 8 Punkten, jeweils signifikant voneinander abgegrenzt [3]. Daraufhin wurde eine Punktzahl über 8 als Extremrisikogruppe abgegrenzt.

Pannucci und Mitarbeiter validierten die Version von 2005 im VTEPS-Netzwerk an 1126 plastisch-chirurgischen Patientinnen und Patienten ohne Chemoprophylaxe an fünf US-amerikanischen Zentren der Maximalversorgung [3]. Nach 60 Tagen betrug die Gesamt-VTE-Inzidenz 1,69 %. Eine Punktzahl über 8 war gegenüber 3–4 Punkten (OR 20,9, p < 0,001), 5–6 Punkten (OR 9,9, p < 0,001) und 7–8 Punkten (OR 4,6, p = 0,015) mit einem deutlich erhöhten Risiko assoziiert. Die Inzidenz in der Gruppe über 8 Punkte erreichte 11,3 % und war damit etwa doppelt so hoch wie in der Kohorte von Bahl, was sich teilweise durch die längere Nachbeobachtung (60 vs. 30 Tage) und dadurch erklärt, dass alle VTEPS-Patienten keine Chemoprophylaxe erhielten.

Eine systematische Übersichtsarbeit von Hayssen und Mitarbeitern sichtete 57 Studien, die den Caprini-Score zur Zuordnung von Risikokategorien verwendet und entsprechende VTE-Raten berichtet hatten [2]. Die Übersicht zeigte eine erhebliche Heterogenität der Umsetzung: Nur 25 % der Studien verwendeten die validierten Grenzwerte, während 46 % vier Kategorien, aber mit abweichenden Grenzen verwendeten. Die VTE-Rate reichte in der niedrigsten Risikokategorie von 0 % bis 12,3 % und in der höchsten von 0 % bis 40 %. Nur 30 % der Studien erfassten den Endpunkt nach 30 Tagen, dem Zeitpunkt, für den das Modell vorgesehen ist [2].

Eine Vergleichsstudie von Gibbs und Mitarbeitern an einer US-amerikanischen orthopädischen Klinik prüfte Caprini gegen ein hauseigenes Modell an 80 Patientinnen und Patienten nach elektiver Hüft- oder Knieendoprothetik [4]. Der Caprini-Mittelwert betrug 9,50 bei Patienten mit VTE und 9,35 bei Kontrollen (p = 0,797), und die AUC lag bei 0,52, was gar keiner Diskrimination entspricht. Der Grund ist strukturell: Die Version von 2005 vergibt allen Patienten mit elektiver Arthroplastik der unteren Extremität standardmäßig 5 Punkte, sodass alle unabhängig von den übrigen Faktoren in der höchsten Risikokategorie landen.

Limitationen

Die wichtigste Limitation betrifft die elektive orthopädische Chirurgie der unteren Extremität. Da die Version von 2005 bereits für die Arthroplastik selbst 5 Punkte vergibt, landen sämtliche Patientinnen und Patienten in der Kategorie höchstes Risiko. Der Score kann daher innerhalb dieser Population nicht diskriminieren; die AUC wurde mit 0,52 gemessen [4]. Eine Revision des Modells von 2013 differenzierte die Punktvergabe und ergänzte Faktoren wie Rauchen, Bluttransfusion und BMI > 40; der Version von 2005 fehlt diese Differenzierung [2,4].

Das Modell ist überwiegend bei chirurgischen Patientinnen und Patienten validiert. Die Anwendung bei internistischen stationären Patienten ist weniger gut untersucht, auch wenn einzelne Validierungen für internistische Patienten mit Bettruhe vorliegen [2,3].

Der Caprini-Score sagt eine kombinierte VTE voraus und unterscheidet nicht zwischen dem Risiko einer tiefen Venenthrombose und dem einer Lungenembolie [2]. Er bezieht sich auf Ereignisse innerhalb von 30 Tagen, doch viele publizierte Validierungsstudien verwenden andere Nachbeobachtungszeiträume, was den direkten Vergleich zwischen Studien erschwert [2].

Die systematische Übersicht zeigte, dass die Heterogenität der Umsetzung so groß ist, dass dieselben Risikokategorien je nach Studie VTE-Raten von 0 % bis über 40 % entsprechen können [2]. Dies unterstreicht, dass der Score in Bezug auf die jeweilige Population und den jeweiligen Eingriff interpretiert werden sollte und nicht als absolute Risikoangabe.

Schließlich können mehrere Faktoren gleichzeitig zutreffen, und manche Patientinnen und Patienten sammeln Punkte aus verwandten, aber nicht unabhängigen Faktoren, etwa Malignität und große Chirurgie wegen derselben Malignität. Das kann zu einer Überschätzung der tatsächlichen Risikoerhöhung führen.

Quellen

1. Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon 2005;51(2-3):70-8. PMID: 15900257
2. Hayssen H, Cires-Drouet R, Englum B et al. Systematic review of venous thromboembolism risk categories derived from Caprini scores. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2022;10(6):1401-1409.e7. PMID: 35926802
3. Pannucci CJ, Bailey SH, Dreszer G et al. Validation of the Caprini risk assessment model in plastic and reconstructive surgery patients. J Am Coll Surg 2011;212(1):105-112. PMID: 21093314
4. Gibbs B, Paek S, Wojciechowski N et al. A comparison of the Caprini score with an institutional risk assessment tool for prediction of venous thromboembolism after total joint arthroplasty at an urban tertiary care health safety net hospital. Arthroplast Today 2023;23:101194. PMID: 37745953