Glasgow Alcoholic Hepatitis Score (GAHS)

Klinischer Hintergrund

Die alkoholische Hepatitis ist eine akute entzündliche Lebererkrankung, deren Kurzzeitmortalität bei schwerem Verlauf 50 % übersteigen kann. Die Entscheidung über eine spezifische Therapie, in erster Linie mit Kortikosteroiden, ist aus zwei Gründen schwierig: Die Steroide haben eine begrenzte und umstrittene Wirkung, und die Nebenwirkungen, vor allem Infektionen, können bei einem ohnehin komplizierten Krankheitsverlauf schwerwiegend sein. Das Instrument wird benötigt, um diejenigen Patienten, deren Mortalität so hoch ist, dass das Steroidrisiko gerechtfertigt ist, von denjenigen zu trennen, die keinen nennenswerten Nutzen haben.

Traditionell wurde die Maddrey-Diskriminanzfunktion (mDF) mit dem Schwellenwert ≥32 verwendet, um eine schwere alkoholische Hepatitis zu definieren und eine Steroidbehandlung zu indizieren. Die mDF hat jedoch eine geringe Gesamtgenauigkeit und stuft viele Patienten als schwer krank ein, ohne dass diese tatsächlich von einer Behandlung profitieren. Der GAHS wurde entwickelt, um die Risikostratifizierung zu verbessern und in einer zweiten Studie zu identifizieren, welche Patienten mit mDF ≥32 tatsächlich von Kortikosteroiden profitieren.

Berechnung des Glasgow Alcoholic Hepatitis Score

Der GAHS wird aus fünf Variablen berechnet, die bei der Aufnahme (Tag 1) oder an Tag 6 bis 9 erhoben werden. Jeder Variable werden 1 bis 3 Punkte zugeordnet, und die Summe ergibt eine Gesamtpunktzahl von 5 bis 12:

$$\text{GAHS} = P_{\text{Alter}} + P_{\text{Leukozyten}} + P_{\text{Harnstoff}} + P_{\text{INR}} + P_{\text{Bilirubin}}$$

wobei:

Die Derivationskohorte bestand aus 241 Patienten mit alkoholischer Hepatitis, die in Krankenhäusern in Glasgow, Newcastle, London, Birmingham und Edinburgh aufgenommen wurden [1]. Die Variablen wurden mittels schrittweiser logistischer Regression zur Vorhersage der Mortalität nach 28 und 84 Tagen ausgewählt. Der Score wurde anschließend in einer separaten Kohorte von 195 Patienten validiert. In der Derivationsstudie hatte der GAHS an Tag 1 eine Gesamtgenauigkeit von 81 % für das 28-Tage-Ergebnis, verglichen mit 49 % für die mDF [1]. Der GAHS zeigte eine vergleichbare Leistung, unabhängig davon, ob INR oder PT-Ratio verwendet wurde und ob die Diagnose histologisch gesichert oder anhand klinischer Kriterien gestellt wurde.

Praktischer Hinweis zur Dateneingabe: Bilirubin und Harnstoff müssen in den hier angegebenen Einheiten (µmol/L bzw. mmol/L) eingesetzt werden. Bei Laborwerten in mg/dL ist vorab umzurechnen (für Bilirubin gilt 1 mg/dL ≈ 17,1 µmol/L). Beim Harnstoff ist zu beachten, dass zwischen Harnstoff und Harnstoff-Stickstoff unterschieden wird.

Interpretation in der Praxis

Der klinisch entscheidende Schwellenwert ist GAHS ≥9. In der Studie, die gezielt den Steroidnutzen untersuchte, fand sich bei Patienten mit GAHS <9 kein nennenswerter Überlebensvorteil durch Kortikosteroide, auch dann nicht, wenn die mDF ≥32 betrug [2]. Bei Patienten mit GAHS ≥9 war der Unterschied dagegen deutlich:

Die praktische Interpretation lautet: Einem Patienten mit mDF ≥32 und GAHS ≥9 sollten Kortikosteroide angeboten werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen (aktive Infektion, gastrointestinale Blutung). Bei einem Patienten mit mDF ≥32, aber GAHS <9 ist kein Nutzen der Steroide nachweisbar, und die Behandlungsentscheidung sollte sich an anderen Faktoren orientieren, beispielsweise an einer klinischen Verschlechterung oder einem steigenden Bilirubin im Beobachtungszeitraum. Der GAHS kann an Tag 6 bis 9 neu berechnet werden, wodurch Patienten erfasst werden können, die anfangs unter dem Schwellenwert lagen, deren Zustand sich aber verschlechtert.

Zur Einordnung: Die später publizierte randomisierte STOPAH-Studie (2015) fand für Prednisolon bei schwerer alkoholischer Hepatitis keinen statistisch signifikanten Vorteil für die 28-Tage-Mortalität. Die Steroidindikation sollte daher auch bei GAHS ≥9 individuell abgewogen werden, und das Ansprechen wird üblicherweise nach 7 Tagen beurteilt, etwa mit dem Lille-Score, um eine Behandlung ohne Ansprechen zu beenden.

Validierung und Leistung

In der externen Validierung, die Teil der Derivationsstudie war (195 Patienten), wurde die Genauigkeit des GAHS bestätigt [1]. Eine unabhängige Kreuzvalidierung von neun Prognosemodellen wurde in einer Kohorte von 71 Patienten mit biopsiegesicherter alkoholischer Hepatitis am Royal Free Hospital in London durchgeführt [3]. In dieser Kohorte erreichte der GAHS eine AUROC von 0,75 für die 30-Tage-Mortalität und 0,78 für die 90-Tage-Mortalität. Der MELD schnitt numerisch am besten ab (0,79 bzw. 0,84), die Unterschiede zwischen den Modellen waren jedoch statistisch nicht signifikant. Alle Modelle, einschließlich des GAHS, zeigten einen ausgezeichneten negativen prädiktiven Wert (86-100 %), aber einen niedrigen positiven prädiktiven Wert (17-50 %) [3]. Das bedeutet, dass der GAHS wie andere Scoring-Systeme vor allem als Instrument zur Identifikation von Patienten mit niedrigem Risiko geeignet ist und weniger dazu, den Tod sicher vorherzusagen.

Die Neuberechnung des Scores an Tag 7 verbesserte tendenziell die Vorhersageleistung, die Verbesserung erreichte jedoch keine statistische Signifikanz [3].

Einschränkungen

Der GAHS wurde für Patienten mit alkoholischer Hepatitis entwickelt und ist für andere Lebererkrankungen nicht validiert. Der Score verfeinert die Steroidentscheidung bei Patienten, die anhand einer mDF ≥32 bereits als schwer krank identifiziert wurden, und sollte nicht als eigenständiges Screeninginstrument verwendet werden, um zu entscheiden, ob ein Patient eine schwere alkoholische Hepatitis hat oder nicht.

Die Diagnose der alkoholischen Hepatitis ist an sich problematisch. Wird sie anhand klinischer Kriterien ohne Leberbiopsie gestellt, besteht ein Fehlklassifikationsrisiko von 10-50 %, da eine dekompensierte Zirrhose mit schwerem Ikterus und eine akute alkoholische Steatose das Bild imitieren können [3]. Die Leistung des GAHS in der Derivationsstudie war unabhängig davon vergleichbar, ob die Diagnose biopsiegesichert oder klinisch gestellt war, es ist jedoch unsicher, wie gut der Score bei Patienten funktioniert, bei denen die Grunddiagnose falsch ist.

Der Score berücksichtigt die Nierenfunktion nicht, obwohl sie bei akut-auf-chronischem Leberversagen ein wichtiger prognostischer Faktor ist. Patienten mit gleichzeitiger Nierenschädigung können eine schlechtere Prognose haben, als der GAHS angibt. Auch eine Infektion, eine der häufigsten Todesursachen bei alkoholischer Hepatitis und zugleich eine Kontraindikation für Steroide, ist im Modell nicht enthalten.

Die ACG-Leitlinie von 2024 (American College of Gastroenterology) empfiehlt den MELD (>20) als das treffsicherste Instrument zur Schweregradstratifizierung bei alkoholischer Hepatitis und nennt den GAHS nicht als erste Wahl für die Schweregradbeurteilung [4]. Der GAHS behält jedoch eine spezifische Rolle als Entscheidungshilfe für den Steroidnutzen, die der MELD nicht erfüllt.

Quellen

1. Forrest EH et al. Analysis of factors predictive of mortality in alcoholic hepatitis and derivation and validation of the Glasgow alcoholic hepatitis score. Gut 2005. PMID: 16009691
2. Forrest EH et al. The Glasgow alcoholic hepatitis score identifies patients who may benefit from corticosteroids. Gut 2007. PMID: 17627961
3. Papastergiou V et al. Nine scoring models for short-term mortality in alcoholic hepatitis: cross-validation in a biopsy-proven cohort. Aliment Pharmacol Ther 2014. PMID: 24612165
4. Jophlin LL et al. ACG Clinical Guideline: Alcohol-Associated Liver Disease. Am J Gastroenterol 2024. PMID: 38174913