Klinischer Hintergrund
Der NAFLD Fibrosis Score (NFS) wurde entwickelt, um ein praktisches Problem zu lösen: Die meisten Patientinnen und Patienten mit nichtalkoholischer Fettlebererkrankung haben keine oder nur eine geringe Fibrose, eine Minderheit weist jedoch eine fortgeschrittene Fibrose (Stadium F3 bis F4) auf, die mit einer erhöhten leberbedingten Mortalität einhergeht. Die Leberbiopsie ist der Goldstandard für die Fibrosestadieneinteilung, aber invasiv, kostspielig und nicht bei der gesamten NAFLD-Population durchführbar. Der NFS beruht ausschließlich auf Variablen, die im Routinelabor ohnehin vorliegen, und soll Patientinnen und Patienten in jene einteilen, bei denen eine Fibrose ausgeschlossen werden kann, und jene, die eine weiterführende hepatologische Abklärung benötigen, in erster Linie mittels transienter Elastographie oder Biopsie.
Die Stärke des Instruments liegt im hohen negativen prädiktiven Wert bei niedrigem Score. Es ist somit vor allem ein Ausschlussinstrument und kein diagnostisches Instrument.
Berechnung des NAFLD Fibrosis Score
Die Formel lautet:
Dabei wird IFG/Diabetes bei gestörter Nüchternglukose oder Diabetes mit 1 angesetzt, andernfalls mit 0. Der BMI wird aus dem im Rechner eingegebenen Gewicht und der Körpergröße berechnet. Albumin wird in g/dL angegeben (1 g/dL = 10 g/L).
Die Derivationskohorte umfasste 733 Patientinnen und Patienten mit biopsiegesicherter NAFLD, die an mehreren Zentren in den USA, Europa und Australien rekrutiert wurden [1]. Die Kohorte wurde in eine Derivationsgruppe (n = 480) und eine interne Validierungsgruppe (n = 253) aufgeteilt. Das modellierte Zielereignis war das Vorliegen einer fortgeschrittenen Fibrose, definiert als Stadium F3 bis F4 nach der NASH-CRN-Klassifikation. Die sechs Variablen, die nach multivariater Analyse im Modell verblieben, waren Alter, BMI, gestörte Nüchternglukose/Diabetes, AST/ALT-Quotient, Thrombozyten und Albumin.
Interpretation in der Praxis
Der NFS liefert einen kontinuierlichen Score mit zwei vordefinierten Schwellenwerten, die drei Bereiche bilden:
| Score | Interpretation | Klinisches Vorgehen |
|---|---|---|
| < −1,455 | Geringe Wahrscheinlichkeit für eine fortgeschrittene Fibrose | Fibrose kann ohne weitere Abklärung ausgeschlossen werden. Verlaufskontrolle entsprechend dem metabolischen Risikoprofil. |
| −1,455 bis 0,676 | Intermediäre Wahrscheinlichkeit | Weitere Abklärung indiziert, in erster Linie transiente Elastographie. Eine Biopsie wird erwogen, wenn keine Elastographie verfügbar ist oder diese unklare Ergebnisse liefert. |
| > 0,676 | Hohe Wahrscheinlichkeit für eine fortgeschrittene Fibrose | Überweisung an die Hepatologie. Biopsie oder Elastographie zur Bestätigung und Stadieneinteilung. |
Der untere Schwellenwert hat in der Derivations- bzw. Validierungskohorte einen negativen prädiktiven Wert von 88 bis 93 Prozent [1]. Der obere Schwellenwert hat einen positiven prädiktiven Wert von 82 bis 90 Prozent [1]. In der ursprünglichen Kohorte hätten beide Schwellenwerte zusammen bei 75 Prozent der Patientinnen und Patienten die Biopsie ersetzen können, mit korrekter Vorhersage bei 90 Prozent dieser Fälle [1].
Der intermediäre Bereich ist die schwächste Stelle des Instruments. Hier landet ein erheblicher Anteil der Patientinnen und Patienten, und die Entscheidung darf nicht allein auf dem Score beruhen.
Validierung und Leistungsfähigkeit
In der internen Validierungsgruppe erreichte der NFS für die fortgeschrittene Fibrose eine AUC von 0,82, verglichen mit 0,88 in der Derivationsgruppe [1].
In einer österreichischen Kohorte mit 186 Patientinnen und Patienten mit biopsiegesicherter NAFLD schnitt der NFS schlechter ab als sowohl die transiente Elastographie als auch proprietäre Fibrosepanels. Die AUC für die fortgeschrittene Fibrose (F ≥ 3) betrug 0,80 für den NFS, verglichen mit 0,95 für die transiente Elastographie, 0,90 für ELF und 0,88 für FibroMeter [2]. FIB-4 war etwas besser als der NFS (AUC 0,82), aber ebenfalls der Elastographie und den Panels unterlegen [2].
Eine individuelle Patientendaten-Metaanalyse mit 2.518 Patientinnen und Patienten aus 25 Studien zeigte, dass der NFS harte klinische Endpunkte (Gesamtmortalität, hepatozelluläres Karzinom, Lebertransplantation, Dekompensation) mit einer zeitabhängigen AUC von 0,70 nach fünf Jahren vorhersagte (95-Prozent-Konfidenzintervall 0,63 bis 0,80) [3]. Dies war vergleichbar mit der histologischen Fibrosestadieneinteilung (tAUC 0,72) und mit FIB-4 (tAUC 0,74) [3]. Alle Indextests waren in der Cox-Regression nach Adjustierung für Störfaktoren signifikante Prädiktoren [3].
In einer deutschen Kohorte mit 368 Patientinnen und Patienten mit biopsiegesicherter NAFLD lag die AUC des NFS insgesamt bei 0,750 und damit unter der von FIB-4 (AUC 0,904) [4]. Der NFS überschätzte das Fibrosestadium bei Patientinnen und Patienten mit morbider Adipositas (BMI > 40). Wurde der BMI in der Formel auf maximal 40 begrenzt, verbesserte sich die AUC auf 0,838 [4].
Einschränkungen
Der NFS ist nicht validiert für Patientinnen und Patienten mit anderen chronischen Lebererkrankungen oder dekompensierter Zirrhose. Bei gleichzeitiger chronischer Hepatitis, primär biliärer Cholangitis, Hämochromatose oder übermäßigem Alkoholkonsum ist der Score nicht anwendbar, und es sollten andere Fibrosemarker verwendet werden.
BMI-Abhängigkeit. Da der BMI mit positivem Koeffizienten in die Formel eingeht, wird der Score bei hohem BMI künstlich erhöht, insbesondere bei morbider Adipositas. Die deutsche Studie zeigte, dass der NFS die Fibrose bei Patientinnen und Patienten mit einem BMI über 40 systematisch überschätzte und dass sich die Leistung deutlich verbesserte, wenn der BMI in der Berechnung auf 40 begrenzt wurde [4]. Es gibt keine offizielle angepasste Formel, klinisch sollte ein erhöhter NFS bei einer Patientin oder einem Patienten mit morbider Adipositas jedoch mit Vorsicht interpretiert werden.
Lean NAFLD. Bei Patientinnen und Patienten mit niedrigem BMI (unter 23 in asiatischen Populationen, unter 25 in westlichen) zeigt der NFS bei den Standardschwellenwerten eine geringe Sensitivität. In einer asiatischen Kohorte mit 1.501 Patientinnen und Patienten betrug die Sensitivität für die fortgeschrittene Fibrose bei Lean-NAFLD nur 54 Prozent mit dem NFS im Vergleich zu 82 Prozent mit FIB-4 [5]. Sensitivität und Spezifität des NFS variierten signifikant über die BMI-Quartile, während FIB-4 über alle Gewichtsklassen hinweg robust war [5]. Bei Lean-NAFLD sollte FIB-4 als Test der ersten Wahl bevorzugt werden.
Alter. Da das Alter mit positivem Koeffizienten eingeht, steigt der Score mit zunehmendem Alter automatisch, unabhängig von der Fibroseentwicklung. Einige Leitlinien empfehlen altersangepasste Schwellenwerte, insbesondere einen höheren unteren Schwellenwert bei älteren Personen (über 65 Jahre), der Rechner verwendet jedoch die ursprünglichen Schwellenwerte von Angulo et al. [1].
Intermediärer Bereich. Der Anteil der Patientinnen und Patienten im intermediären Bereich ist erheblich, und hier ist der Score nicht entscheidungsleitend. Diese Patientinnen und Patienten benötigen eine Abklärung der zweiten Stufe, in erster Linie mittels transienter Elastographie.
Einordnung in den Versorgungskontext
Die gemeinsame EASL-Leitlinie von 2024 zur MASLD (der neuen Nomenklatur für die NAFLD) empfiehlt eine stufenweise Strategie, bei der FIB-4 als Test der ersten Wahl in der hausärztlichen Versorgung eingesetzt wird und bei intermediärem oder hohem Risiko die Überweisung zur transienten Elastographie erfolgt [6]. Der NFS wird in der Leitlinie nicht mehr als Instrument der ersten Wahl genannt, bleibt aber eine akzeptierte Alternative, wenn FIB-4 kein eindeutiges Ergebnis liefert. In der hausärztlichen Versorgung ist FIB-4 als Screeninginstrument in der Regel besser etabliert, unter anderem weil es weniger Variablen erfordert (nur Alter, AST, ALT, Thrombozyten) und nicht BMI-abhängig ist. Der NFS behält jedoch seinen Wert als ergänzendes Instrument, insbesondere wenn FIB-4 ein intermediäres Ergebnis liefert und eine transiente Elastographie nicht unmittelbar verfügbar ist.
Quellen
- Angulo P, Hui JM, Marchesini G, et al. The NAFLD fibrosis score: a noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD. Hepatology 2007;45(4):846-54. PMID: 17393509
- Staufer K, Halilbasic E, Spindelboeck W, et al. Evaluation and comparison of six noninvasive tests for prediction of significant or advanced fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease. United European Gastroenterol J 2019;7(8):1113-1123. PMID: 31662868
- Mózes FE, Lee JA, Vali Y, et al. Performance of non-invasive tests and histology for the prediction of clinical outcomes in patients with non-alcoholic fatty liver disease: an individual participant data meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2023;8(8):704-713. PMID: 37290471
- Drolz A, Wolter S, Wehmeyer MH, et al. Performance of non-invasive fibrosis scores in non-alcoholic fatty liver disease with and without morbid obesity. Int J Obes (Lond) 2021;45(10):2197-2204. PMID: 34168277
- Park H, Yoon EL, Ito T, et al. Diagnostic Performance of the Fibrosis-4 Index and Nonalcoholic Fatty Liver Disease Fibrosis Score in Lean Adults With Nonalcoholic Fatty Liver Disease. JAMA Netw Open 2023;6(8):e2329568. PMID: 37589973
- European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol 2024;81(3):492-542. PMID: 38851997
