EKG für Pflegekräfte: Interpretation, Pathophysiologie und Handeln

Das EKG ist eine Grunduntersuchung, die alle beherrschen sollten, die Patientinnen und Patienten versorgen, nicht nur Ärztinnen und Ärzte. In der Praxis sind es sehr oft Pflegekräfte, die ein EKG als Erste sehen: Sie leiten es ab, sie sind beim Patienten, wenn sich die Kurve verändert, und sie bemerken eine neue Rhythmusstörung am Monitor, bevor jemand anderes im Raum ist. Dieser Artikel macht Pflegende deshalb nicht zu reinen Aufzeichnenden. Er zeigt, warum es sich lohnt, das EKG in die Tiefe zu lernen, und führt Schritt für Schritt von der sauberen Ableitung über die systematische Interpretation und die Pathophysiologie hinter den Befunden bis zur weiteren Diagnostik, zur Behandlung und zur Kommunikation mit den Ärzten.

Der Artikel wurde von Dr. Araz Rawshani verfasst, Kardiologe und Professor für Kardiologie an der Universität Göteborg und am Sahlgrenska-Universitätskrankenhaus in Schweden, und Autor des EKG-Kurses auf ekgecho.de. Er richtet sich an Pflegefachkräfte, Auszubildende der Pflege, Pflegestudierende und Pflegende in Fachweiterbildungen. Wer Medizin studiert oder sich im Rettungsdienst ausbilden lässt, findet im Artikel EKG für Studierende eine Lernreihenfolge mit Prüfungstipps.

Warum Pflegekräfte das EKG interpretieren sollten

Das EKG zeigt in Sekunden, ob die elektrische Erregung des Herzens gestört ist, ob Herzmuskel unter Sauerstoffmangel leidet, ob der Elektrolythaushalt entgleist oder ob ein Medikament das Herz beeinflusst. Weil diese Fragen auf jeder Station auftauchen, ist die EKG-Interpretation keine Spezialität der Kardiologie, sondern Grundkompetenz für alle, die Patienten versorgen: für Ärztinnen und Ärzte ebenso wie für Pflegefachkräfte, Notfallsanitäter und Funktionsdiagnostik.

Für die Pflege gibt es dafür einen besonders einfachen Grund: Sie sind dort, wo das EKG entsteht. Die Pflegefachkraft kennt den Patienten, ist beim Schreiben anwesend, sieht die Kurve zuerst und erlebt, wie es dem Patienten dabei geht. Sie sitzt am Monitor oder wird von ihm gerufen, wenn sich der Rhythmus ändert. Sehr oft ist es in der klinischen Praxis die geübte Einschätzung einer Pflegekraft, die ein Problem früh sichtbar macht und damit Leben retten kann, lange bevor die ärztliche Visite oder die nächste Laborkontrolle ansteht. Typische Beispiele sind:

• Ischämie und beginnender Infarkt: Eine Patientin mit "nur etwas Druck auf der Brust" hat diskrete ST-Veränderungen oder hohe T-Wellen, die sich im Verlauf entwickeln.
• Hyperkaliämie: Bei Dialysepatienten oder bei Niereninsuffizienz und kaliumerhöhenden Medikamenten werden die T-Wellen spitz und der QRS-Komplex breit, bevor lebensbedrohliche Rhythmusstörungen auftreten.
• AV-Block: Ein Patient mit Schwindel und Sturz hat plötzlich blockierte P-Wellen, bei denen die Überleitung auf die Kammern ausfällt.
• Verlängerte QT-Zeit: Nach einer neuen Medikation und bei niedrigem Kalium häufen sich ventrikuläre Extrasystolen, ein Vorbote der Torsade-de-pointes-Tachykardie.
• Kammertachykardie: Der Monitor zeigt eine Breitkomplextachykardie, und die Pflegekraft entscheidet in Sekunden, ob Alarm, Defibrillator und Notfallteam gebraucht werden.

Wer diese Veränderungen versteht, nicht nur wiedererkennt, handelt früher, meldet präziser und kann dem Arzt genau das sagen, was er für die Entscheidung braucht.

Registrieren, erkennen, verstehen, handeln

Die Rolle der Pflege im EKG wird oft auf die ersten beiden Stufen verkürzt. Gemeint sind alle vier:

Registrierung und Alarmbefunde bleiben das Fundament. Sie sind aber der Anfang der Rolle, nicht ihr Ende.

Wo die Grenze liegt

Interpretation ist eine berufliche Kompetenz. Die ärztliche Diagnose und die Entscheidung über die Behandlung richten sich nach den örtlichen Abläufen, den Standards des Hauses, der Delegation und der ärztlichen Verantwortung. Das ändert nichts am Kern: Je besser Sie das EKG verstehen, desto früher und genauer erreicht die Information die Person, die entscheiden muss. Ein EKG unbeurteilt liegen zu lassen ist keine Vorsicht, sondern verschiebt eine zeitkritische Entscheidung auf jemanden, der den Patienten noch nicht gesehen hat.

EKG in Pflegeausbildung und Pflegealltag

Seit dem Pflegeberufegesetz ist die Pflegeausbildung generalistisch und führt zum Abschluss Pflegefachfrau oder Pflegefachmann; daneben gibt es das primärqualifizierende Pflegestudium. Das EKG ist Teil der Ausbildung, beschränkt sich aber oft auf die Elektrodenanlage, das normale EKG und einige wichtige Rhythmusstörungen. Welche Tiefe eine Schule oder Hochschule erreicht, hängt vom Curriculum und von den Praxiseinsätzen ab. Die praktische EKG-Kompetenz entsteht deshalb überwiegend nach dem Examen: in der Einarbeitung, durch innerbetriebliche Fortbildung, in Fachweiterbildungen, etwa für Intensiv- und Anästhesiepflege oder Notfallpflege, und durch Selbststudium. Genau deshalb lohnt es sich, früh in die Tiefe zu gehen.

Wer auf einer Chest Pain Unit, einer Intermediate-Care-Station oder mit Telemetrie arbeitet, sieht in einer Woche oft mehr EKGs als viele Ärztinnen und Ärzte außerhalb der Kardiologie. Eine Arrhythmie, die nicht gespeichert und dokumentiert wird, existiert für die nächste Schicht nicht.

Die Grundlage: ein gutes EKG schreiben

Jede Interpretation steht und fällt mit der Qualität der Ableitung. Ein 12-Kanal-EKG wird mit zehn Elektroden abgeleitet: vier an den Extremitäten und sechs auf dem Brustkorb. Die Lage der Brustwandelektroden richtet sich nach Interkostalräumen und anatomischen Linien, nicht nach Augenmaß. Eine Verschiebung um einen Interkostalraum genügt, um die R-Progression so zu verändern, dass sie wie ein abgelaufener Vorderwandinfarkt aussieht.

Drei Gewohnheiten machen den größten Unterschied: den 4. Interkostalraum über den Angulus sterni abzählen statt schätzen, V4 vor V3 anlegen und die Extremitätenelektroden beim diagnostischen Ruhe-EKG an den Extremitäten lassen (am Rumpf verändern sich die Ableitungen merklich, was nur beim Monitoring und bei der Ergometrie akzeptabel ist). Was jede der zwölf Ableitungen sieht, erklärt der Artikel Die EKG-Ableitungen.

Vorbereitung des Patienten

• Patienten identifizieren, Uhrzeit, Beschwerden und laufenden Brustschmerz auf dem EKG vermerken.
• Rückenlage, entspannt und warm, Arme locker. Frieren und angespannte Muskeln erzeugen Artefakte.
• Haut säubern und trocknen, bei Bedarf rasieren, frische Elektroden verwenden. Bei Frauen V4 bis V6 unterhalb der Brust anlegen.
• Bei Amputation, Gips oder Verband so nah wie möglich an der Standardposition anlegen und die Abweichung vermerken.
• Vor dem Ausdruck Papiergeschwindigkeit, Eichung (10 mm/mV) und Filter prüfen.

Artefakte und Fehlerquellen

Ein nicht beurteilbares EKG ist gefährlicher als gar keines, weil es trotzdem beurteilt wird. Fast jedes technische Problem lässt sich am Bett beheben.

Die Elektrodenvertauschung ist die tückischste Fehlerquelle, denn die Kurve sieht sauber aus und ist einfach falsch. Sie kann mit einer Dextrokardie oder einem alten Infarkt verwechselt werden. Sieht Ableitung I umgekehrt aus, während die Brustwandableitungen normal sind, wird das EKG neu geschrieben, bevor jemand es beurteilt.

Woraus die EKG-Kurve besteht

Jeder Herzschlag erzeugt dasselbe wiederkehrende Muster: eine P-Welle, wenn die Vorhöfe erregt werden, einen QRS-Komplex, wenn die Kammern erregt werden, und eine T-Welle, wenn sich die Kammern elektrisch erholen. Zwischen ihnen liegen die Zeiten und Strecken, die den größten Teil der diagnostischen Information tragen.

Die erste negative Zacke vor einem positiven Ausschlag ist eine Q-Zacke, jeder positive Ausschlag eine R-Zacke und eine negative Zacke nach einer R-Zacke eine S-Zacke; große Buchstaben bezeichnen große, kleine Buchstaben kleine Ausschläge. Alle Normalwerte und Normvarianten finden Sie im Artikel Das normale EKG.

Papiergeschwindigkeit und Herzfrequenz

EKGs werden mit 25 mm/s oder mit 50 mm/s geschrieben, und beide kommen im Klinikalltag vor. Die Geschwindigkeit steht auf dem Streifen: Lesen Sie sie, bevor Sie irgendetwas messen.

Die Kästchenmethode setzt einen regelmäßigen Rhythmus voraus. Bei unregelmäßigem Rhythmus, etwa Vorhofflimmern, zählen Sie die QRS-Komplexe in zehn Sekunden und multiplizieren mit sechs. Wer ein 50-mm/s-EKG liest, als wäre es mit 25 mm/s geschrieben, halbiert die Frequenz und verdoppelt alle Zeiten: Eine normale QRS-Dauer sieht dann aus wie ein Schenkelblock, eine normale Frequenz wie eine Bradykardie.

Die Pathophysiologie hinter den Befunden

Wer nur Muster auswendig lernt, scheitert an der ersten untypischen Kurve. Wer versteht, was in den Zellen und im Reizleitungssystem geschieht, kann auch Unbekanntes einordnen. Eine ausführliche Darstellung bietet der Artikel Kardiale Elektrophysiologie: Aktionspotenzial, Automatizität und Vektoren.

Aktionspotenzial und Kurve

Das EKG ist die Summe der elektrischen Aktivität sehr vieler Herzmuskelzellen, abgeleitet von der Körperoberfläche. Jede Arbeitsmyokardzelle durchläuft bei jedem Schlag ein Aktionspotenzial.

• Ruhephase (Phase 4): Die Zelle ist innen deutlich negativ geladen, das Ruhepotenzial beträgt etwa -90 mV. Das wird durch Kaliumkanäle und die Na+/K+-ATPase aufrechterhalten.
• Depolarisation (Phase 0): Natriumkanäle öffnen sich, Natrium strömt schlagartig ein. Dieser schnelle Anstieg ist verantwortlich für den QRS-Komplex. Wo Natriumkanäle blockiert oder inaktiviert sind, wird die Leitung langsamer und der QRS-Komplex breiter.
• Plateau (Phase 2): Kalziumkanäle halten die Zelle depolarisiert, während Kalium langsam austritt. Dieses Plateau entspricht der ST-Strecke und löst die Kontraktion aus.
• Repolarisation (Phase 3): Kalium strömt aus, die Zelle wird wieder negativ. Das entspricht der T-Welle. Die QT-Zeit spiegelt insgesamt die Dauer der ventrikulären Depolarisation und Repolarisation wider.

Die Zellen des Sinusknotens haben kein stabiles Ruhepotenzial. Ihre Phase 4 steigt spontan an, bis die Schwelle erreicht ist: Das ist die Automatizität, die den Herzschlag auslöst. Im AV-Knoten sind die Zellen kalziumabhängig und leiten langsam. Diese Verzögerung entspricht der PQ-Zeit und gibt den Kammern Zeit, sich zu füllen. Im His-Purkinje-System, mit seinen Schenkeln und Faszikeln, leiten Natriumkanäle sehr schnell, deshalb erregen sich beide Kammern fast gleichzeitig und der QRS-Komplex ist schmal.

Wenn das Leitungssystem ausfällt

Ist ein Schenkel blockiert, läuft die Erregung auf der betroffenen Seite über das langsamere Arbeitsmyokard, und der QRS-Komplex wird breit. Beim AV-Block I. Grades ist die physiologische Verzögerung im AV-Knoten verlängert, bei Mobitz Typ 1 (Wenckebach) ermüdet der Knoten mit jedem Schlag, bis eine Überleitung ausfällt. Mobitz Typ 2 und der AV-Block III. Grades liegen meist weiter distal im His-Purkinje-System. Dort fehlt die Vorwarnung durch eine allmählich länger werdende PQ-Zeit, und es drohen längere Pausen. Ist die Verbindung ganz unterbrochen, springt ein Ersatzrhythmus ein, bei tiefer Lokalisation langsam und breit; Vorhöfe und Kammern schlagen dann unabhängig voneinander.

Was bei Ischämie geschieht

Wird ein Koronargefäß verschlossen oder wird die Durchblutung kritisch, fehlt den Zellen Sauerstoff. ATP sinkt, Ionenpumpen versagen, Kalium tritt aus den Zellen aus und häuft sich im Extrazellularraum an. Das Ruhepotenzial der betroffenen Zellen wird weniger negativ, ihr Aktionspotenzial wird kürzer und flacher. Zwischen ischämischen und gesunden Zellen entstehen dadurch Potenzialunterschiede, sogenannte Verletzungsströme, die sich im EKG als Verschiebung der ST-Strecke zeigen.

• Transmurale Ischämie (die ganze Wanddicke ist betroffen, typischerweise bei akutem Koronarverschluss) führt zu ST-Hebungen über dem betroffenen Areal und zu reziproken ST-Senkungen in gegenüberliegenden Ableitungen.
• Subendokardiale Ischämie (nur die innere Schicht, die als Erste unterversorgt ist) führt zu ST-Senkungen.
• Hyperakute T-Wellen entstehen sehr früh, weil sich lokal Kalium anhäuft. Sie sind hoch, breitbasig und oft das erste Zeichen eines Verschlusses.
• Pathologische Q-Zacken entstehen später, wenn Myokard abgestorben ist und keinen Beitrag zur Depolarisation mehr leistet.
• Negative T-Wellen spiegeln eine veränderte Repolarisation im ischämischen oder reperfundierten Gebiet wider.

Diese Abfolge erklärt, warum ein normales EKG eine Ischämie nicht ausschließt und ein zweites EKG anders aussehen kann als das erste. Zur Vertiefung dienen EKG bei Myokardischämie und Myokardischämie und Myokardinfarkt: Sauerstoffmangel oder Missverhältnis.

Was Kalium, Kalzium und Magnesium verändern

Elektrolyte bestimmen Ruhepotenzial und Dauer des Aktionspotenzials und zeigen sich deshalb deutlich im EKG.

• Hyperkaliämie: Mehr Kalium außerhalb der Zelle macht das Ruhepotenzial weniger negativ. Natriumkanäle werden zunehmend inaktiviert, die Leitung verlangsamt sich. Das EKG zeigt zuerst hohe, spitze T-Wellen (die Repolarisation beschleunigt sich), dann flache P-Wellen, verlängerte PQ-Zeit, einen verbreiterten QRS-Komplex und schließlich ein sinusförmiges Muster mit Kammerflimmern oder Asystolie.
• Hypokaliämie: Die Repolarisation verzögert sich. Typisch sind ST-Senkung, flache T-Wellen, deutliche U-Welle und eine scheinbare QT-Verlängerung. Das erhöht das Risiko für ventrikuläre Arrhythmien.
• Hypokalzämie verlängert das Plateau und damit die ST-Strecke und die QT-Zeit, Hyperkalzämie verkürzt sie.
• Hypomagnesiämie verstärkt die Neigung zu Rhythmusstörungen, besonders bei verlängerter QT-Zeit, und tritt oft zusammen mit Hypokaliämie auf.

Den Zusammenhang zwischen Elektrolytwerten und Kurve finden Sie im Artikel EKG-Veränderungen aufgrund einer Elektrolytstörung.

Warum eine verzögerte Repolarisation gefährlich ist

Wird die Repolarisation durch Kanaldefekte, Medikamente oder Elektrolytstörungen verzögert, verlängert sich die QT-Zeit. Dann können sich frühe Nachdepolarisationen bilden, kleine elektrische Wellen, die einen vorzeitigen Schlag auslösen. Fällt er in die vulnerable Phase der T-Welle, kann eine polymorphe Kammertachykardie entstehen: die Torsade de pointes. Besonders gefährdet sind Patienten mit Bradykardie, Pausen, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie und QT-verlängernden Medikamenten; gehäufte ventrikuläre Extrasystolen bei verlängerter QT-Zeit sind ein Warnzeichen.

Wie Tachykardien entstehen

Tachyarrhythmien beruhen im Wesentlichen auf drei Mechanismen. Gesteigerte Automatizität entsteht, wenn Zellen außerhalb des Sinusknotens schneller depolarisieren als dieser (etwa bei Fieber, Hypoxie, Elektrolytstörung, Katecholaminen). Getriggerte Aktivität geht von Nachdepolarisationen aus, wie bei der Torsade de pointes. Reentry bedeutet, dass die Erregung in einem Kreis läuft, der zwei Wege mit unterschiedlicher Leitungsgeschwindigkeit und Refraktärzeit braucht: im Vorhof (Vorhofflattern), um den AV-Knoten, über eine zusätzliche Leitungsbahn (WPW-Syndrom) oder um eine Narbe in der Kammer, etwa nach einem Infarkt (Kammertachykardie). Beim Vorhofflimmern erzeugen Trigger, häufig aus den Lungenvenen, und viele kleine Kreise ein chaotisches Muster: Die Vorhöfe kontrahieren nicht mehr koordiniert, die Überleitung ist unregelmäßig, und im Vorhofohr können sich Thromben bilden.

Systematische Interpretation in acht Schritten

Was eine sichere von einer unsicheren Beurteilung unterscheidet, ist selten die Menge an Wissen, sondern dass die Reihenfolge jedes Mal dieselbe ist. Wer mit dem anfängt, was merkwürdig aussieht, findet das Merkwürdige und übersieht den Rest.

1. Rhythmus und Frequenz. Regelmäßig, 50 bis 100 pro Minute? Sinusrhythmus bedeutet eine positive P-Welle in Ableitung II vor jedem QRS-Komplex und eine konstante PQ-Zeit.
2. P-Welle und PQ-Zeit. Verlängerte PQ-Zeit: AV-Block I. Grades; verkürzte: Präexzitation. Breite oder doppelgipflige P-Wellen sprechen für einen vergrößerten linken Vorhof, hohe spitze für einen vergrößerten rechten.
3. QRS-Komplex. Normale Dauer unter 120 ms. Ein breiter Komplex bedeutet, dass die Kammern nicht über das normale Leitungssystem erregt werden. Dazu Amplitude, Lagetyp, R-Progression und pathologische Q-Zacken.
4. ST-Strecke. Gemessen am J-Punkt gegenüber der Grundlinie. ST-Hebungen und ST-Senkungen entscheiden am häufigsten, wie schnell der Patient einen Arzt braucht.
5. T-Welle. Normalerweise in Hauptrichtung des QRS-Komplexes. Negative T-Wellen sprechen für Ischämie oder Belastung, hohe spitze für Hyperkaliämie oder eine sehr frühe Ischämie.
6. QTc-Zeit und U-Welle. Eine verlängerte QTc-Zeit erhöht das Risiko für Torsade de pointes, besonders bei Bradykardie, Hypokaliämie und QT-verlängernden Arzneimitteln. Deutliche U-Wellen finden sich bei Hypokaliämie.
7. Mit Vor-EKGs vergleichen. Ein neuer Befund bedeutet etwas völlig anderes als derselbe Befund, der seit Jahren besteht. Dieser Schritt wird am häufigsten übersprungen.
8. In den klinischen Zusammenhang stellen. Dieselbe Kurve bedeutet bei einem 25-Jährigen mit Herzrasen etwas anderes als bei einer 80-Jährigen mit Brustschmerz. Das EKG wird gegen Beschwerden, Vitalzeichen, Anamnese, Medikation und Laborwerte gelesen.

Beenden Sie jede Interpretation mit einem Satz, der Befund, Bedeutung und nächsten Schritt enthält, zum Beispiel: "Sinusrhythmus 78, ST-Hebung in II, III und aVF mit reziproker Senkung in aVL, passend zu einem Hinterwandinfarkt, ich rufe jetzt den Arzt." Die vollständige Methode mit Normalwerten und Differenzialdiagnosen je Schritt finden Sie unter Systematischer Ansatz zur EKG-Befundung. Als Grundlage für den Rhythmusschritt dient der Artikel Der Sinusrhythmus.

Die wichtigen Krankheitsbilder im EKG

Ischämie und Infarkt

Kein anderer EKG-Befund verändert das Vorgehen so schnell wie eine ST-Hebung. Gemessen wird am J-Punkt, wo der QRS-Komplex in die ST-Strecke übergeht, im Verhältnis zur Grundlinie. Die Grenzwerte unterscheiden sich nach Ableitung, Geschlecht und Alter.

Die Grenzwerte stammen aus der universellen Definition des Myokardinfarkts und gelten ohne Linksschenkelblock und linksventrikuläre Hypertrophie. Sie unterstützen die Einschätzung, ersetzen sie aber nicht: Ein Patient mit typischen Beschwerden und einem EKG, das die Kriterien knapp verfehlt, braucht genauso dringend einen Arzt.

Ischämische ST-Senkungen sind in der Regel horizontal oder deszendierend; aszendierende Senkungen sind weniger spezifisch und treten häufig bei hoher Herzfrequenz auf.

Die Lage der Veränderungen verrät, welches Gefäß betroffen ist. Das hilft, den Befund einzuordnen und mit dem Arzt zu besprechen:

Bei Beteiligung der rechten Kammer sind Patienten vorlastabhängig; Nitrate und andere Vorlastsenker können dann zu einem starken Blutdruckabfall führen. Das ist ein Grund, warum die ärztliche Anordnung vor der Gabe wichtig ist.

Nicht jeder Verschluss zeigt eine ST-Hebung. Einige Muster gelten als gleichwertig oder verdächtig und gehören zum Wissen jeder Pflegekraft, die Brustschmerzpatienten betreut:

• Hyperakute T-Wellen, besonders wenn sie neu sind und sich im Verlauf verändern.
• Wellens-Zeichen (biphasische oder tief negative T-Wellen in V2-V3 im schmerzfreien Intervall) und de-Winter-Muster (aszendierende ST-Senkung in den Brustwandableitungen mit hohen, symmetrischen T-Wellen): Hinweise auf eine kritische Stenose oder einen Verschluss der LAD. Siehe T-Wellen bei Ischämie.
• Linksschenkelblock mit anhaltendem Brustschmerz. Die Sgarbossa-Kriterien und ihre modifizierte Fassung helfen bei der Einordnung, entbinden aber nicht von der ärztlichen Beurteilung.
• Posteriorer Infarkt, der nur als ST-Senkung in V1-V3 erscheint, und ausgedehnte ST-Senkungen mit ST-Hebung in aVR, die auf eine Hauptstammstenose oder Mehrgefäßerkrankung hinweisen können.
• Siehe auch STEMI ohne ST-Hebungen im 12-Kanal-EKG.

Und umgekehrt zeigt nicht jede ST-Hebung einen Infarkt. Zu den häufigen Differenzialdiagnosen gehören die Perikarditis (diffuse Hebungen, oft mit PQ-Senkung), die frühe Repolarisation, ein Ventrikelaneurysma, Linksschenkelblock und Hypertrophie, das Brugada-Muster, Hyperkaliämie, die Takotsubo-Kardiomyopathie und die Lungenembolie. Der Artikel ST-Hebung bei akuter Myokardischämie und Differenzialdiagnosen gibt den Überblick, der Artikel zum STEMI die Kriterien und das Management. Zum NSTEMI siehe Nicht-ST-Hebungsinfarkt und die instabile Angina.

Ein einzelnes unauffälliges EKG schließt ein akutes Koronarsyndrom nicht aus: Bei anhaltenden oder wiederkehrenden Beschwerden wird das EKG wiederholt, und der Vergleich mit dem Vor-EKG gehört dazu.

Tachyarrhythmien

Bei einer Tachykardie stellen sich zwei Fragen in dieser Reihenfolge: Ist der Patient stabil? Und ist der QRS-Komplex schmal oder breit?

Bei einer Breitkomplextachykardie hilft ein kurzer Blick auf Hinweise für eine Kammertachykardie: AV-Dissoziation, Fusionsschläge, sehr breite Komplexe. Entscheidend ist, dass die Kreislaufstabilität allein den Rhythmus nicht erklärt: Auch eine Kammertachykardie kann zunächst gut vertragen werden. Siehe Diagnose und Management von Tachyarrhythmien und Ventrikuläre Tachykardie. Bei Präexzitation mit Vorhofflimmern können Medikamente, die den AV-Knoten bremsen, gefährlich sein; die Entscheidung gehört in ärztliche Hand.

Ein Patient gilt als instabil, wenn er in Schock gerät (Hypotonie, Eintrübung, schlechte Perfusion), eine Synkope erleidet, eine Myokardischämie oder eine akute Herzinsuffizienz entwickelt. Dann ist nicht der Rhythmus die Frage, sondern die rasche Behandlung.

Bradyarrhythmien und Leitungsstörungen

Bradykardien reichen von harmlos (trainierter Mensch im Schlaf) bis lebensbedrohlich. Die Frage lautet immer: Hat der Patient Symptome oder Zeichen mangelnder Perfusion (Schwindel, Synkope, Hypotonie, Luftnot, Brustschmerz)?

Auch Medikamente gehören in diese Reihe: Betablocker, Verapamil, Diltiazem, Digoxin und andere Antiarrhythmika bremsen den Sinus- und AV-Knoten. Wer eine neue Bradykardie sieht, schaut deshalb zuerst auf die Medikationsliste und auf die Elektrolyte.

Elektrolytstörungen

Hyperkaliämie ist der Befund, bei dem die Pflege am häufigsten entscheidend ist, weil sie sich bei Niereninsuffizienz, kaliumerhöhenden Medikamenten und Dialysepatienten ohne Vorwarnung entwickeln kann. Die Veränderungen folgen einer Abfolge: spitze T-Wellen, flache P-Wellen, verlängerte PQ-Zeit, breiter QRS-Komplex, sinusförmige Kurve. Der Laborwert ist wichtig, das EKG zeigt aber, wie das Herz gerade reagiert. Siehe Hyperkaliämie: Kurzübersicht zur Akuttherapie und Hypokaliämie.

Arzneimittel- und Schrittmacherwirkungen

Viele Arzneimittel verändern das EKG, und viele Arzneimittelnebenwirkungen zeigen sich zuerst dort.

Auch Schrittmacher und ICD gehören zum Alltag. Im Schrittmacher-EKG sehen Sie kurze Impulsspitzen, auf die ein P- oder QRS-Komplex folgen sollte. Fehlt diese Antwort, kann der Impuls das Herz nicht erregen. Fehlen die Impulse, obwohl sie erwartet werden, liegt ein Wahrnehmungs- oder Abgabeproblem vor. Beides ist ein Befund für den Arzt. Siehe Interpretation von Herzschrittmacher-EKGs und Beurteilung von Fehlfunktionen.

Weitere Muster

Perikarditis und Myokarditis zeigen diffuse ST-Hebungen, oft mit PQ-Senkung (Perikarditis, Myokarditis, Perimyokarditis). Bei Lungenembolie sieht man Sinustachykardie, Zeichen der Rechtsherzbelastung und negative T-Wellen in V1-V4, das EKG kann aber auch normal sein. Hypothermie verursacht Bradykardie und die Osborn-Welle (J-Wellen-Syndrome im EKG). Ein neuer Schenkelblock, siehe Rechtsschenkelblock und Linksschenkelblock, kann auf Ischämie, Lungenembolie oder eine Herzerkrankung hindeuten.

Sofort handeln: Befunde, die nicht warten dürfen

Diese Befunde sollen dazu führen, dass der Patient an den Monitor kommt und sofort ein Arzt informiert wird. Die Liste ersetzt keine Hausstandards, deckt aber die Situationen ab, in denen eine Verzögerung am meisten kostet. Alarmbefunde sind ein Teil der Interpretation, nicht ihr Ersatz.

Auch neu aufgetretenes Vorhofflimmern mit schneller Kammerfrequenz, ausgeprägte Bradykardie mit Schwindel oder Synkope und ST-Senkungen bei anhaltendem Brustschmerz können nicht bis zur Visite warten. Zu den Grundlagen gehört auch das Wissen, was bei einem Herzstillstand zu tun ist: Basismaßnahmen der Reanimation.

Monitoring und Telemetrie

Monitor und Telemetrie zeigen eine oder wenige Ableitungen kontinuierlich und dienen dazu, Rhythmusstörungen und Frequenzänderungen im Verlauf zu erkennen. Für die Beurteilung einer Ischämie sind sie nicht gemacht. Wer bei einem überwachten Patienten eine Ischämie vermutet, schreibt ein 12-Kanal-EKG.

Wählen Sie die Ableitung nach der Fragestellung: Ableitung II zeigt die P-Wellen oft am deutlichsten, V1 hilft bei Breitkomplextachykardien und Schenkelblöcken. Die Elektroden müssen dort sitzen, wo das System sie erwartet.

Alarme: erst den Patienten ansehen. Die meisten Alarme auf einer Überwachungsstation sind technisch bedingt oder klinisch unbedeutend, und das führt zu Alarmmüdigkeit. Gefährlich wird es, wenn ein echter Alarm als weiteres Artefakt abgetan wird. Eine einfache Regel hilft: erst zum Patienten, dann auf den Monitor. Ein wacher Patient, der spricht, hat kein Kammerflimmern, egal was der Monitor zeigt. Ein Patient, der nicht reagiert, hat einen Herzstillstand, bis das Gegenteil bewiesen ist, egal was der Monitor zeigt.

• Alarmgrenzen nach Patient und Anordnung einstellen, nicht nach den Werkseinstellungen.
• Elektroden regelmäßig wechseln und sobald das Signal schlechter wird; eingetrocknetes Gel ist eine häufige Ursache von Fehlalarmen.
• Echte Rhythmusstörungen speichern und mit Uhrzeit und Zustand des Patienten dokumentieren.
• Bei neuer Rhythmusstörung, Brustschmerz oder anderer Veränderung ein 12-Kanal-EKG schreiben und mit Vor-EKGs vergleichen.

Was danach geschieht: Diagnostik und Behandlung

Das EKG ist der Anfang einer Kette. Wer weiß, wie sie weitergeht, kann den Patienten vorbereiten, Untersuchungen rechtzeitig organisieren und verstehen, warum eine Behandlung angeordnet wird. Die konkreten Entscheidungen treffen Ärztinnen und Ärzte nach Leitlinie und Hausstandard; Pflegende sollten sie nachvollziehen können.

Weitere Diagnostik

• Vitalzeichen und klinische Untersuchung: Ein Frühwarnscore hilft, Verschlechterungen früh zu erkennen.
• Herztroponin: Hochsensitives Troponin zeigt eine Schädigung der Herzmuskelzellen an. Bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom wird es in kurzen Abständen bestimmt, zum Beispiel nach einem Algorithmus mit Messung bei Aufnahme und nach ein bis zwei Stunden. Der genaue Zeitpunkt der Blutentnahme ist dabei Teil der Methode, und hier ist die Pflege gefragt. Ein erhöhtes Troponin bedeutet nicht automatisch einen Infarkt; auch Niereninsuffizienz, Sepsis, Lungenembolie, Myokarditis und Tachyarrhythmien erhöhen es. Siehe Hochsensitives Troponin, Myokardschädigung versus Myokardinfarkt und Diagnosekriterien des akuten Myokardinfarkts.
• Labor: Elektrolyte (Kalium, Kalzium, Magnesium), Kreatinin, Blutbild, Blutzucker, Schilddrüsenwerte, bei passender Fragestellung D-Dimere oder natriuretische Peptide.
• Wiederholte EKGs: bei anhaltenden oder wiederkehrenden Beschwerden und bei diagnostischer Unsicherheit.
• Echokardiographie: zeigt Wandbewegungsstörungen, Pumpfunktion, Klappen, rechte Kammer und Perikarderguss. Siehe Echokardiographie.
• Koronarangiographie und Herzkatheter: zur Darstellung der Herzkranzgefäße und zur Behandlung durch Aufdehnung und Stent. Siehe Invasive Koronarangiographie.
• Rhythmusdiagnostik: Telemetrie, Langzeit-EKG, Event-Recorder oder Belastungs-EKG, wenn die Rhythmusstörung nur gelegentlich auftritt oder belastungsabhängig ist; hier hat die Pflege bei Überwachung, Abbruchkriterien und Notfallbereitschaft eine eigene Rolle.

Behandlungsprinzipien nach Befund

Die folgende Übersicht zeigt, was hinter den häufigsten Befunden an Behandlung folgt und welche Rolle Pflegende dabei haben. Sie ersetzt keine Leitlinie und kein Hausstandard; Dosierungen finden Sie in den verlinkten Fachartikeln.

Wer die Tabelle versteht, versteht auch, warum manche Aufgaben dringlich sind: warum die Klebeelektroden des Defibrillators früh angelegt werden, warum nach Insulin der Blutzucker kontrolliert wird und warum bei Infarktverdacht jede Minute zählt.

Eskalation und Notfall

Bei Bewusstlosigkeit ohne normale Atmung beginnen Sie sofort mit der Reanimation, rufen das Notfallteam und holen den Defibrillator. Ein Kammerflimmern oder eine pulslose Kammertachykardie wird so früh wie möglich defibrilliert. Der Zusammenhang zwischen Rhythmus, Herzstillstand und Reanimation ist im Artikel Kammerflimmern, pulslose elektrische Aktivität und plötzlicher Herzstillstand beschrieben.

Kommunikation mit Ärzten

Eine klare, strukturierte Meldung ist die wichtigste Brücke zwischen Ihrer Beobachtung und der ärztlichen Entscheidung. Gängig ist das ISBAR-Schema (verwandt mit SBAR):

• Identifikation: wer Sie sind, wo Sie sind, um welchen Patienten es geht.
• Situation: was gerade passiert und warum Sie anrufen.
• Beobachtung: Vitalzeichen, Beschwerden und der EKG-Befund in eigenen Worten.
• Anamnese: relevante Vorerkrankungen, Medikation, Allergien, frühere EKGs.
• Rückfrage und Empfehlung: was Sie brauchen, etwa eine sofortige Beurteilung, eine Anordnung, ein weiteres EKG.

Sagen Sie, was Sie sehen, nicht nur, dass etwas komisch aussieht. Zwei Beispiele:

• Ischämie: "Hier ist die Pflege der Chest Pain Unit, Herr M., 64 Jahre. Brustschmerz seit 40 Minuten. Blutdruck 95/60, Puls 54, ST-Hebung in II, III und aVF mit Senkungen in I und aVL, im Vor-EKG nicht vorhanden. Verdacht auf Hinterwandinfarkt. Bitte kommen Sie sofort."
• Hyperkaliämie: "Hier Station 3, Frau K., 78 Jahre, Niereninsuffizienz, nimmt einen ACE-Hemmer. Schwäche, Puls 42. Im EKG hohe spitze T-Wellen, QRS-Komplex breiter als im Vor-EKG. Kalium ist bestellt. Ich vermute eine Hyperkaliämie und bitte um sofortige Beurteilung."

Wiederholen Sie die Anordnung zur Kontrolle, und zeigen oder übermitteln Sie das EKG selbst: Ihre Einschätzung soll die Kurve begleiten, nicht ersetzen. Bleibt die Antwort aus oder verschlechtert sich die Situation, eskalieren Sie nach den Regeln des Hauses.

Verantwortung und Delegation

Für ärztlich delegierte Tätigkeiten gilt die bekannte Aufteilung: Die Ärztin oder der Arzt trägt die Anordnungsverantwortung, die Pflegefachkraft die Durchführungsverantwortung. Beim EKG heißt das: Sie sind dafür verantwortlich, dass die Ableitung technisch korrekt und dem richtigen Patienten zugeordnet ist, dass auffällige Befunde bemerkt werden und dass rechtzeitig die richtige Person informiert wird. Die Diagnose und die Behandlungsentscheidung sind ärztliche Aufgaben, aber das hindert Sie nicht daran, eine eigene Einschätzung vorzunehmen und zu dokumentieren.

EKGs werden oft auch von Pflegehilfskräften oder, in Praxen, von Medizinischen Fachangestellten geschrieben. Wer was übernimmt und wer das EKG ansieht, bevor der Patient allein gelassen wird, regeln Hausstandards und Dienstanweisungen. Unabhängig davon, wer ableitet: Jemand mit ausreichender Kompetenz muss die Kurve zeitnah ansehen, und die Verfahrensanweisung sollte festlegen, wer.

So lernen Sie EKG in die Tiefe

Wer neu im Fach ist, lernt am schnellsten mit fester Reihenfolge, Verständnis und vielen echten Kurven.

1. Zuerst die Technik. Üben Sie Elektrodenanlage und Qualitätskontrolle, bis beides automatisch läuft. Ein sauberes EKG ist die Voraussetzung für jede Beurteilung.
2. Dann das normale EKG und seine Physiologie. Wer die Normalkurve und ihre Varianten kennt, erkennt Abweichungen. Die Artikel Das normale EKG und Kardiale Elektrophysiologie bilden die Basis.
3. Eine Systematik festlegen. Verwenden Sie bei jedem EKG dieselben acht Schritte, auch wenn der Befund auf den ersten Blick klar scheint.
4. Die häufigen Rhythmusstörungen und ihre Mechanismen kennen. Vorhofflimmern, supraventrikuläre und ventrikuläre Extrasystolen und die Sinusbradykardie begegnen Ihnen auf fast jeder Station.
5. Zu jedem Befund Pathophysiologie, Differenzialdiagnosen, Diagnostik und Behandlung lernen. Fragen Sie sich bei jeder Kurve: Was passiert in der Zelle, was kann es noch sein, was wird untersucht, wie wird behandelt?
6. Die Alarmbefunde automatisieren. Die Liste oben sollte so selbstverständlich sitzen, dass Sie sie auch nachts um vier abrufen können.
7. Mit Fällen üben und strukturiert melden. Beurteilen Sie EKGs zusammen mit Beschwerden und Vitalzeichen, formulieren Sie die Meldung nach ISBAR und fragen Sie sich, wen Sie informieren würden und was Sie sagen würden.

EKG-Bücher: was oft gut und was oft schlecht ist

Es gibt viele EKG-Bücher, und die meisten haben Stärken und deutliche Grenzen. Manche sind zu einfach: Kurze Einführungen wie Dubins Rapid Interpretation of EKG's oder Thalers The Only EKG Book You'll Ever Need erleichtern den Einstieg, runden aber Kriterien und lassen Differenzialdiagnosen weg. Andere sind zu schwierig oder zu umfangreich: Referenzwerke wie Chou's Electrocardiography in Clinical Practice sind für Vertiefung und Forschung geschrieben. Die häufigste Schwäche ist der fehlende klinische Bezug: Das Buch zeigt, wie ein Befund aussieht, aber nicht, was er für den Patienten bedeutet, welche Diagnostik folgt und welche Therapie gilt. Für Pflegekräfte sind das genau die Fragen, die bestimmen, was als Nächstes zu tun ist.

Ein gutes Lehrbuch erklärt aus Elektrophysiologie und Pathophysiologie, warum die Kurve so aussieht, nennt Kriterien und Differenzialdiagnosen genau, verbindet die Befunde mit Diagnostik, Therapie und Nachsorge nach aktuellen Leitlinien, zeigt viele echte EKGs und wird aktualisiert. Eine ausführliche Besprechung der meistgenutzten Bücher finden Sie unter Auswahl des besten EKG-Buches: EKG einfach oder vollständig gemacht?

Wie unser EKG-Kurs diese Schwächen behebt

Unser Kurs Klinische EKG-Interpretation führt von den Grundlagen der Elektrokardiographie über Arrhythmien, koronare Herzkrankheit und Myokardinfarkt, Leitungsstörungen, Hypertrophie, Arzneimittel und Elektrolytstörungen, genetische Syndrome und das Belastungs-EKG bis zu Herzschrittmachern und zum pädiatrischen EKG.

• Grundlagen und fortgeschrittene Interpretation: Der Kurs beginnt bei den Grundlagen und führt bis zu den Befunden, die auch erfahrene Ärztinnen und Ärzte fordern.
• Klinischer Bezug im ganzen Kurs: Jedes Krankheitsbild wird vom Mechanismus bis zum Management behandelt: Elektrophysiologie und Pathophysiologie, EKG-Kriterien, Differenzialdiagnosen, Diagnostik, Risikoeinschätzung und Therapie nach aktuellen Leitlinien. Die Tiefe ist für Pflegekräfte dieselbe wie für Ärzte, denn der Patient ist derselbe.
• Interaktive Simulationen: Zu unseren interaktiven Simulationen gehören AV-Block, QT-Verlängerung und Torsade de pointes, Kalium und Membranpotenzial sowie kardiopulmonale Reanimation.
• Videovorlesungen: in zwei eigenen Kursen, einem zum normalen EKG, der jeden Abschnitt der Kurve durchgeht, und einem zu den Grundlagen der Herzanatomie und -physiologie.
• Wissenstests: In unseren EKG-Tests und Wissenstests prüfen Sie Ihr Wissen im eigenen Tempo, von gemischten EKG-Fällen bis zu akuten Koronarsyndromen und Rhythmusstörungen.
• Wissensdatenbank: Der Kurs ist mit den Fachartikeln verknüpft, sodass Sie mitten im Dienst einen Befund nachschlagen können. Als Einstieg eignen sich die Einführung in die Elektrokardiologie und die EKG-Interpretation und der Überblick Klinische Elektrokardiographie und EKG-Interpretation.

Noch in Ausbildung oder Studium? Lesen Sie auch EKG für Studierende. Zum Kurs geht es hier: Klinische EKG-Interpretation.

Häufige Fragen

Sollten Pflegekräfte EKGs interpretieren können?

Ja. Das EKG ist eine Grunduntersuchung für alle, die Patienten versorgen. Pflegekräfte schreiben es, sehen es zuerst und sind beim Patienten, wenn sich etwas verändert. Wer die Kurve systematisch deutet, die Pathophysiologie versteht und die weitere Diagnostik und Behandlung kennt, erkennt Gefahren früher und meldet präziser. Diagnose und Behandlungsentscheidung richten sich nach den örtlichen Abläufen, der Delegation und der ärztlichen Verantwortung.

Warum reicht es nicht, nur Alarmbefunde zu erkennen?

Viele gefährliche Situationen beginnen unauffällig: eine diskrete ST-Veränderung, ein leicht verbreiterter QRS-Komplex, eine QT-Zeit, die sich nach einer neuen Medikation verlängert. Wer die Mechanismen kennt, erkennt auch Muster, die auf keiner Liste stehen, und kann das Gesehene begründen.

Was geschieht nach einem auffälligen EKG?

Je nach Befund folgen Verlaufs-EKGs, Troponin und Elektrolyte, Echokardiographie und gegebenenfalls Koronarangiographie oder Rhythmusdiagnostik. Behandelt wird nach dem Mechanismus: Reperfusion beim Infarkt, Kardioversion oder Defibrillation bei instabilen Tachykardien, Atropin, Stimulation oder Schrittmacher bei Bradykardien, Kalzium, Insulin und Glukose bei Hyperkaliämie, Absetzen auslösender Medikamente bei verlängerter QT-Zeit.

Wie melde ich einen EKG-Befund an den Arzt?

Strukturiert, zum Beispiel nach ISBAR: wer und wo, was passiert, welche Beobachtungen und welcher EKG-Befund, welche Vorgeschichte und Medikation, und was Sie brauchen. Sagen Sie konkret, was Sie sehen, und zeigen oder übermitteln Sie das EKG.

Was ist der Unterschied zwischen Telemetrie und Ruhe-EKG?

Das Ruhe-EKG zeichnet zwölf Ableitungen über zehn Sekunden auf und dient der Beurteilung von Ischämie, Leitungsstörungen, Hypertrophie und Zeiten. Die Telemetrie überwacht wenige Ableitungen kontinuierlich, um Rhythmusstörungen im Verlauf zu erkennen. Telemetrie schließt keinen Infarkt aus, und ein Ruhe-EKG schließt keine anfallsartige Rhythmusstörung aus.

Gibt es einen EKG-Kurs, der für Pflegekräfte geeignet ist?

Ja. Unser Kurs Klinische EKG-Interpretation behandelt das EKG von der Elektrophysiologie bis zum Management, ergänzt durch interaktive Simulationen, Videovorlesungen in eigenen Kursen, EKG-Tests und eine Wissensdatenbank mit Fachartikeln.