PCI

Zusammenfassung

Die perkutane Koronarintervention (PCI) ist die katheterbasierte Behandlung einer klinisch relevanten Stenose oder eines Verschlusses einer Koronararterie, in der Regel mittels Ballondilatation und Stentimplantation. Die PCI wird vor allem zur akuten Reperfusion beim STEMI, als Teil einer invasiven Strategie beim NSTE-ACS sowie zur Symptomlinderung bei chronischem Koronarsyndrom mit lebensqualitätseinschränkender Angina pectoris trotz optimaler medikamentöser Therapie eingesetzt. Die Indikation wird mittels Koronarangiographie bestätigt und, bei chronischer Erkrankung oder angiographisch intermediärer Stenose, durch den Nachweis einer Myokardischämie oder eine invasive physiologische Beurteilung mit fraktioneller Flussreserve (FFR) oder instantaneous wave-free ratio (iFR). Bei stabilen Patienten soll eine PCI bei FFR >0,80 oder iFR >0,89 nicht durchgeführt werden [2]. Der radiale Gefäßzugang und medikamentenfreisetzende Stents sind Standard, gefolgt von einer Thrombozytenaggregationshemmung [1], während die koronare Bypassoperation (CABG) bei komplexer Mehrgefäßerkrankung, Hauptstammstenose, Diabetes oder eingeschränkter linksventrikulärer Funktion häufig bevorzugt wird.

Prinzipien und klinische Einsatzgebiete der PCI

Behandlungsprinzip

Die perkutane Koronarintervention (PCI) ist die katheterbasierte Behandlung einer Stenose oder eines Verschlusses einer Koronararterie. Der Eingriff umfasst in der Regel eine Ballondilatation mit anschließender Stentimplantation, um den Blutfluss wiederherzustellen und damit die Myokardperfusion zu verbessern. Die PCI kann in nativen Koronararterien und in Bypassgrafts erfolgen und häufig unmittelbar im Anschluss an eine diagnostische Koronarangiographie durchgeführt werden.

Der radiale Gefäßzugang ist Standard, sofern keine besonderen prozeduralen Gründe für eine andere Punktionsstelle sprechen [1]. Die Methode senkt das Risiko für Blutungen und Gefäßkomplikationen, erhöht den Patientenkomfort und ermöglicht eine frühe Mobilisation. Ein stabiler Niedrigrisikopatient kann in bestimmten Fällen am selben oder am folgenden Tag entlassen werden.

Medikamentenfreisetzende Stents sind gegenüber unbeschichteten Metallstents zu verwenden [1]. Moderne medikamentenfreisetzende Stents haben dünne Stentstreben und lokal freigesetzte antiproliferative Wirkstoffe, die das Restenoserisiko senken. Eine Stentimplantation erfordert eine Thrombozytenaggregationshemmung. Das Risiko einer Stentthrombose wird unter anderem von Stentgröße und -länge, Läsionskomplexität, Technik, Diabetes und der Therapieadhärenz des Patienten beeinflusst.

Eine intravaskuläre Bildgebung mit intravaskulärem Ultraschall (IVUS) oder optischer Kohärenztomographie (OCT) sollte zur Steuerung der PCI erwogen werden. Beim akuten Koronarsyndrom mit unklarer infarktbezogener Läsion kann eine intravaskuläre Bildgebung erwogen werden, vorzugsweise die OCT. Eine routinemäßige Thrombusaspiration wird nicht empfohlen [1].

Auswahl von Läsion und Patient

Die PCI soll auf Stenosen gerichtet sein, die klinisch relevant und technisch behandelbar sind. Beim chronischen Koronarsyndrom sollte die Indikation durch Symptome und eine objektive Myokardischämie gestützt werden, nachgewiesen durch eine nichtinvasive Belastungsuntersuchung oder eine invasive physiologische Beurteilung.

Bei Angina pectoris oder Angina-äquivalenten Symptomen ohne zuvor dokumentierte Ischämie und einer angiographisch intermediären Stenose werden FFR oder iFR empfohlen, um über die Durchführung einer PCI zu entscheiden. Eine Stenose gilt bei FFR ≤0,80 oder iFR ≤0,89 als hämodynamisch relevant, und bei einem stabilen Patienten soll bei höheren Werten keine PCI erfolgen [2]. Bei mittelgradiger Hauptstammstenose kann der IVUS zur Beurteilung der Stenose eingesetzt werden.

Die Wahl zwischen medikamentöser Therapie, PCI und CABG soll sich an Symptomen, Ischämie, Koronaranatomie, Komorbidität und den Zielen des Patienten orientieren. Weder PCI noch CABG sollen bei Angina pectoris ohne anatomische oder physiologische Kriterien für eine Revaskularisation durchgeführt werden.

Klinische Einsatzgebiete

Bei stabiler belastungsinduzierter Angina pectoris führt die PCI zu einer wirksameren Symptomlinderung als die alleinige medikamentöse Therapie, hat jedoch im Vergleich zur optimalen medikamentösen Therapie keine Senkung von Tod oder Myokardinfarkt gezeigt. Die PCI ermöglicht eine schnellere Erholung und eine geringere initiale Belastung als die CABG, ist aber mit einem höheren Bedarf an späteren Wiederholungseingriffen verbunden.

Patientenauswahl und Wahl zwischen PCI und CABG

Zunächst die Notwendigkeit der Revaskularisation bestätigen

Die Wahl zwischen PCI und CABG setzt voraus, dass beim Patienten eine klinisch relevante koronare Herzkrankheit vorliegt, die einer Revaskularisation zugänglich ist. Bei refraktärer Angina pectoris trotz medikamentöser Therapie und signifikanten Stenosen wird eine Revaskularisation zur Symptomlinderung empfohlen. Bei angiographisch mittelgradigen Stenosen ohne dokumentierte Ischämie wird die Entscheidung wie oben beschrieben durch FFR oder iFR geleitet [2].

Akutes Koronarsyndrom

Beim NSTE-ACS mit sehr hohem Risiko und Bedarf an sofortiger Revaskularisation wird die PCI bevorzugt. Ausnahmen sind mechanische Komplikationen, die eine Operation erfordern, beispielsweise eine Ventrikelseptumruptur oder eine akute Papillarmuskelruptur. Beim STEMI mit kardiogenem Schock oder hämodynamischer Instabilität ist die PCI indiziert; die CABG ist eine Alternative, wenn die PCI nicht durchgeführt werden kann. Ist der STEMI durch eine Ventrikelseptumruptur, einen Papillarmuskelinfarkt oder eine Papillarmuskelruptur mit Mitralinsuffizienz oder eine Ruptur der freien Wand kompliziert, wird eine CABG im Rahmen des chirurgischen Eingriffs empfohlen [1].

Faktoren für die Wahl der Methode

Sind beide Methoden technisch möglich, sind anatomische Komplexität, die Möglichkeit einer vollständigen Revaskularisation, Komorbidität und Operationsrisiko gemeinsam abzuwägen.

Die PCI ist im Vergleich zur CABG in der Regel mit geringerer früher Morbidität und Mortalität, einem geringeren Schlaganfallrisiko und einer schnelleren Erholung verbunden. Nachteile sind ein höherer Bedarf an erneuter Revaskularisation, eine weniger vollständige Revaskularisation und eine etwas schlechtere langfristige Linderung der Angina pectoris. Die CABG bietet daher häufig Vorteile bei ausgedehnter und komplexer Erkrankung, insbesondere bei Diabetes, eingeschränkter linksventrikulärer Funktion oder Hauptstammerkrankung.

Herzteam und gemeinsame Entscheidungsfindung

Ist die optimale Strategie unklar, soll der Patient in einem Herzteam aus interventionellem Kardiologen, Herzchirurgen und klinischem Kardiologen besprochen werden. Der SYNTAX-Score kann zur Beschreibung der Komplexität der koronaren Herzkrankheit herangezogen werden, und der STS-Risikoscore sollte vor einer CABG berechnet werden. Bei älteren Patienten kann die Gebrechlichkeit mit der Clinical Frailty Scale (CFS) anhand des Zustands vor Erkrankungsbeginn beurteilt werden.

Die Entscheidung soll außerdem kognitive Funktion, Lebenserwartung, Ziele und Präferenzen des Patienten sowie seine Fähigkeit zur Einhaltung der Nachbehandlung berücksichtigen. Der Patient ist über den zu erwartenden Nutzen, die Risiken, die Erholungszeit, einen eventuellen Bedarf an erneuter Intervention und Behandlungsalternativen aufzuklären und soll anschließend seine informierte Einwilligung geben.

Primäre PCI beim STEMI

Indikation und Zeitziele

Die primäre PCI ist die Reperfusionsstrategie der ersten Wahl bei der Arbeitsdiagnose STEMI, also persistierender ST-Hebung oder äquivalenten EKG-Befunden zusammen mit ischämischen Symptomen. Eine Reperfusionstherapie ist indiziert, wenn die Symptomdauer höchstens 12 Stunden beträgt. Die PCI ist der Fibrinolyse vorzuziehen, wenn der Eingriff voraussichtlich innerhalb von 120 Minuten ab Diagnosestellung durchgeführt werden kann [1].

Die primäre PCI ist auch unabhängig von der zeitlichen Verzögerung Therapie der ersten Wahl, wenn eine Fibrinolyse kontraindiziert ist. Nach Herzstillstand wird bei wiederhergestelltem Spontankreislauf und persistierender ST-Hebung oder äquivalenten EKG-Befunden eine Strategie der primären PCI empfohlen [1].

Alarmierung und Transport

Das PCI-Zentrum ist unverzüglich zu kontaktieren, sobald die STEMI-Diagnose gestellt ist. Der Transport ist zu priorisieren und so zu organisieren, dass unnötige Übergaben vermieden werden. Der Patient sollte nach Möglichkeit direkt in ein Krankenhaus mit 24-Stunden-PCI-Bereitschaft transportiert werden und kann unter Umgehung der Notaufnahme direkt ins Herzkatheterlabor gebracht werden.

Macht die Transportzeit eine PCI innerhalb von 120 Minuten unmöglich, soll die Fibrinolyse so früh wie möglich erfolgen, sofern die Symptomdauer höchstens 12 Stunden beträgt und keine Kontraindikation besteht. Der Patient ist anschließend unverzüglich in ein PCI-Zentrum zu verlegen.

Eine erfolglose Fibrinolyse erfordert eine notfallmäßige Rescue-PCI der Infarktarterie. Zeichen eines ausbleibenden Therapieerfolgs sind:

• Rückgang der ST-Hebung um <50 % innerhalb von 60–90 Minuten
• persistierende oder zunehmende Brustschmerzen
• Zunahme der Ischämie
• hämodynamische Instabilität
• elektrische Instabilität

Nach erfolgreicher Fibrinolyse wird eine Angiographie mit PCI bei Bedarf innerhalb von 2–24 Stunden empfohlen. Bei neu aufgetretener oder persistierender Herzinsuffizienz oder Schock soll die Angiographie notfallmäßig erfolgen [1].

Durchführung

Die Punktion der Arteria radialis ist Standard, sofern keine besonderen anatomischen oder technischen Gründe für einen anderen Gefäßzugang sprechen. Die Infarktarterie wird in der Regel während des primären Eingriffs mit einem Stent versorgt. Medikamentenfreisetzende Stents werden gegenüber unbeschichteten Metallstents empfohlen. Eine routinemäßige Thrombusaspiration soll nicht erfolgen [1].

Im Rahmen des Eingriffs soll eine parenterale Antikoagulation erfolgen. Unfraktioniertes Heparin wird bei der PCI routinemäßig eingesetzt, mit einem gewichtsadaptierten intravenösen Bolus von 70–100 E/kg. Fondaparinux soll bei der primären PCI nicht als Antikoagulans verwendet werden [1]. Die Thrombozytenaggregationshemmung erfolgt mit Acetylsalicylsäure (ASS) und einem P2Y12-Inhibitor, siehe unten.

Mehrgefäßerkrankung und kardiogener Schock

Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit STEMI und Mehrgefäßerkrankung wird eine vollständige Revaskularisation empfohlen, entweder während des Indexaufenthalts oder innerhalb von 45 Tagen [1]. Die PCI signifikanter Stenosen in den übrigen Koronararterien erfolgt häufig als geplanter späterer Eingriff, bei geringer anatomischer Komplexität kann jedoch eine Behandlung im selben Eingriff erwogen werden. Bei komplexer Mehrgefäßerkrankung kann eine elektive CABG sinnvoll sein.

Beim kardiogenen Schock soll die Akut-PCI auf die Infarktarterie beschränkt werden. Eine routinemäßige Mehrgefäß-PCI im selben Eingriff soll nicht erfolgen, da dies mit einem erhöhten Risiko für Tod oder Nierenversagen verbunden ist [1]. Ist die PCI der Infarktarterie nicht möglich oder erfolglos, kann eine notfallmäßige CABG in Betracht kommen, insbesondere wenn ein großes Myokardareal gefährdet und eine chirurgische Revaskularisation technisch durchführbar ist.

Invasive Strategie und PCI beim NSTE-ACS

Zeitpunkt nach klinischem Risiko wählen

Beim NSTE-ACS bezeichnet eine invasive Strategie die Koronarangiographie mit anschließender PCI, CABG oder fortgesetzter medikamentöser Therapie, abhängig von Koronaranatomie und klinischer Situation. Der Zeitpunkt richtet sich nach dem Risiko einer anhaltenden oder rezidivierenden Ischämie [1].

Eine frühe invasive Strategie innerhalb von 24 Stunden sollte erwogen werden, wenn eines der folgenden Kriterien vorliegt:

• Bestätigter NSTEMI gemäß dem empfohlenen Algorithmus mit hochsensitivem Troponin.
• Dynamische ST-Senkungen, ST-Hebungen oder T-Wellen-Veränderungen.
• Transiente ST-Hebung.
• GRACE-Risikoscore >140.

Eine notfallmäßige Koronarangiographie soll nicht durch eine routinemäßige Risikostratifizierung verzögert werden, wenn der Patient hämodynamisch instabil ist oder eine rezidivierende Ruheischämie aufweist. Bei Patienten mit geringer klinischer Wahrscheinlichkeit eines akuten Koronarsyndroms und negativem Troponin wird eine frühe routinemäßige invasive Strategie hingegen nicht empfohlen.

Routinemäßige oder selektive Angiographie

Beim bestätigten NSTEMI wird in der Regel eine Koronarangiographie während des stationären Aufenthalts empfohlen. Dasselbe gilt bei der Arbeitsdiagnose NSTE-ACS und starkem Verdacht auf instabile Angina pectoris. Eine selektive Strategie bedeutet eine initiale medikamentöse Therapie, wobei die Angiographie Patienten vorbehalten bleibt, die eine hämodynamische Instabilität, eine rezidivierende Ruheischämie oder eine Ischämie bei nichtinvasiver Provokation entwickeln.

Eine routinemäßige invasive Strategie senkt vor allem kombinierte ischämische Ereignisse, insbesondere bei Hochrisikopatienten, eine sichere Senkung der Gesamtmortalität wurde jedoch für die gesamte NSTE-ACS-Population nicht gezeigt. Eine frühe Angiographie innerhalb von 24 Stunden senkt das Risiko einer rezidivierenden oder refraktären Ischämie und verkürzt die Krankenhausverweildauer im Vergleich zu einer späteren Angiographie. Studien haben jedoch keine eindeutige generelle Senkung der Mortalität oder nicht tödlicher Myokardinfarkte gezeigt. Die Evidenz für die exakte Zeitgrenze ist teilweise unsicher, da die Zeit bis zur Angiographie in den Vergleichsgruppen zwischen den Studien variierte.

Eine invasive Strategie ist zu individualisieren, wenn Komorbidität oder Gebrechlichkeit dazu führen, dass das Risiko von Angiographie und Revaskularisation den Nutzen übersteigen kann. Zu beurteilen sind unter anderem Nierenfunktion, Blutungsrisiko, kognitive Funktion, Lebenserwartung und die Möglichkeit der Adhärenz an die nachfolgende Therapie.

PCI nach Koronarangiographie

Beim NSTE-ACS mit sehr hohem Risiko, das eine sofortige Revaskularisation erfordert, ist die PCI in der Regel Therapie der ersten Wahl, sofern die Anatomie geeignet ist. Ist die optimale Revaskularisationsmethode unklar, sollte die Entscheidung durch ein Herzteam getroffen werden.

Beim NSTE-ACS mit Mehrgefäßerkrankung sollte eine vollständige Revaskularisation erwogen werden, auch im selben Eingriff. Die Entscheidung soll auf Koronaranatomie, Komplexität der Erkrankung und Komorbidität beruhen [1]. Die PCI kann sich direkt an die diagnostische Angiographie anschließen, wenn Behandlungsindikation und Anatomie eindeutig sind. Die technischen Grundprinzipien mit radialem Zugang, medikamentenfreisetzenden Stents und selektiver intravaskulärer Bildgebung sind dieselben wie bei anderen PCI.

Thrombozytenaggregationshemmung im Rahmen der PCI

ASS

ASS ist die Basistherapie bei der PCI und senkt das Risiko einer Thrombusbildung in der behandelten Koronararterie und im Stent. Beim akuten Koronarsyndrom wird ASS so früh wie möglich gegeben und soll nicht bis zur Klärung der Koronaranatomie aufgeschoben werden. Vor einer geplanten PCI bei chronischem Koronarsyndrom soll die ASS-Therapie bereits vor dem Eingriff etabliert sein.

Wahl des P2Y12-Inhibitors

Nach PCI wird ASS als duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) mit einem P2Y12-Inhibitor kombiniert. Beim akuten Koronarsyndrom werden vorrangig Prasugrel oder Ticagrelor eingesetzt, während Clopidogrel verwendet wird, wenn die potenteren Präparate kontraindiziert sind, nicht vertragen werden oder nicht verfügbar sind [1, 3]. Clopidogrel ist außerdem Mittel der ersten Wahl bei elektiver PCI wegen eines chronischen Koronarsyndroms, bei hohem Blutungsrisiko und bei gleichzeitiger oraler Antikoagulation [1, 3].

Beim NSTE-ACS mit unbekannter Koronaranatomie und geplanter früher invasiver Strategie wird eine routinemäßige Vorbehandlung mit einem P2Y12-Inhibitor nicht empfohlen. Das Medikament wird dann im Herzkatheterlabor gegeben, sobald die Anatomie dargestellt und die Entscheidung zur PCI getroffen ist. Beim STEMI, der mit primärer PCI behandelt wird, kann der P2Y12-Inhibitor vor der Angiographie oder spätestens zum Zeitpunkt der PCI gegeben werden [1]. Diese Zurückhaltung gilt nicht für ASS, das frühzeitig gegeben werden soll.

Cangrelor

Cangrelor ist ein intravenöser P2Y12-Inhibitor, der zusammen mit ASS bei Erwachsenen mit koronarer Herzkrankheit gegeben wird, die sich einer PCI unterziehen, vor dem Eingriff keinen oralen P2Y12-Inhibitor erhalten haben und bei denen eine orale Therapie nicht möglich oder nicht wünschenswert ist [4]. Beispiele sind ein intubierter Patient oder ein Patient, der nicht schlucken kann und bei dem Arzneimittel auch nicht über eine Sonde gegeben werden können.

Cangrelor ist kontraindiziert bei [4]:

• aktiver Blutung oder erhöhtem Blutungsrisiko aufgrund einer gestörten Hämostase, irreversibler Gerinnungsstörungen, einer kürzlich erfolgten größeren Operation oder eines kürzlichen Traumas oder einer unkontrollierten schweren Hypertonie
• früherem Schlaganfall oder früherer transitorischer ischämischer Attacke (TIA)
• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile

Die Halbwertszeit beträgt drei bis sechs Minuten, und die Thrombozytenfunktion normalisiert sich innerhalb einer Stunde nach Ende der Infusion. Bei Nieren- oder Leberinsuffizienz sowie bei älteren Patienten ist keine Dosisanpassung erforderlich. Cangrelor wird in der Schwangerschaft nicht empfohlen [4]. Beim Übergang auf eine orale Therapie wird die Aufsättigungsdosis von Clopidogrel oder Prasugrel unmittelbar nach Ende der Infusion gegeben (Prasugrel kann alternativ bis zu 30 Minuten vor Ende der Infusion gegeben werden), während Ticagrelor jederzeit während der Infusion oder unmittelbar danach gegeben werden kann [4].

DAPT-Dauer und individuelles Blutungsrisiko

Grundstrategie nach PCI

Nach PCI bei akutem Koronarsyndrom, einschließlich STEMI, ist die Grundstrategie eine 12-monatige DAPT, sofern das Blutungsrisiko nicht so hoch ist, dass es eine Kontraindikation darstellt [1, 3]. Ziel ist vor allem die Prävention von Stentthrombosen und rezidivierenden ischämischen Ereignissen. Danach wird eine Monotherapie der Thrombozytenaggregationshemmung zeitlich unbegrenzt fortgeführt.

Nach elektiver PCI bei chronischem Koronarsyndrom ist die Grundstrategie eine DAPT mit ASS und Clopidogrel über bis zu 6 Monate, gefolgt von einer Monotherapie der Thrombozytenaggregationshemmung. Bei hohem Blutungsrisiko ohne hohes ischämisches Risiko wird empfohlen, die DAPT nach 1–3 Monaten zu beenden [3].

Das Risiko einer Stentthrombose ist im ersten Monat am höchsten und nimmt danach ab, während das Blutungsrisiko nach der periprozeduralen Phase annähernd konstant bleibt [3]. Ein vorzeitiger Abbruch der DAPT kann zu einer schweren Stentthrombose führen, und beim akuten Koronarsyndrom wird eine Deeskalation der Thrombozytenaggregationshemmung in den ersten 30 Tagen nicht empfohlen [1].

Dauer anhand konkurrierender Risiken wählen

Die Entscheidung soll das Risiko für Stentthrombose und erneute koronare Ereignisse gegen das Risiko therapiebedingter Blutungen abwägen. Die Beurteilung erfolgt bei der Entlassung und wird bei Blutung, neu aufgetretener Indikation zur Antikoagulation, geplanter Operation oder einer anderen deutlichen Änderung des Risikoprofils überprüft [3].

Die Verkürzung auf 1 Monat oder 3–6 Monate nach akutem Koronarsyndrom ist eine Alternative zur Standardtherapie, keine generelle Routine. Die Evidenz beruht großenteils auf Studien, die primär auf den Nachweis von Unterschieden bei Blutungen ausgelegt und häufig als Nichtunterlegenheitsstudien konzipiert waren. Sie sind daher nur eingeschränkt in der Lage, klinisch bedeutsame Unterschiede bei ischämischen Ereignissen zu erfassen. Zudem wurden Patienten mit dem höchsten Risiko nach akutem Koronarsyndrom häufig ausgeschlossen oder waren unterrepräsentiert.

Möglichkeiten zur Senkung des Blutungsrisikos

Muss die DAPT angepasst werden, gibt es zwei Hauptstrategien:

• Verkürzung der Therapiedauer auf 1 Monat oder 3–6 Monate mit anschließender Fortführung eines einzelnen Thrombozytenaggregationshemmers, entweder ASS oder ein P2Y12-Inhibitor [3].
• Wechsel von Prasugrel oder Ticagrelor zu Clopidogrel, das eine schwächere thrombozytenaggregationshemmende Wirkung hat und bei hohem Blutungsrisiko oder bei älteren Patienten geeignet sein kann.

In einer gepoolten Analyse auf Patientenebene war Ticagrelor als Monotherapie nach kurzer DAPT der Standard-DAPT hinsichtlich Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall nicht unterlegen und führte zu weniger schweren Blutungen. Clopidogrel als Monotherapie senkte ebenfalls Blutungen, erfüllte jedoch nicht das Kriterium der Nichtunterlegenheit hinsichtlich ischämischer Ereignisse [3].

Protonenpumpenhemmer werden zusammen mit der DAPT bei erhöhtem Risiko für gastrointestinale Blutungen empfohlen, beispielsweise bei früherem Ulkus oder früherer gastrointestinaler Blutung, gleichzeitiger Antikoagulation oder chronischer Therapie mit NSAR oder Kortikosteroiden [1].

Gleichzeitige orale Antikoagulation

Bei gleichzeitiger Indikation zur oralen Antikoagulation, beispielsweise bei Vorhofflimmern, ist die Standardstrategie nach unkomplizierter PCI eine Triple-Therapie mit NOAK, ASS und Clopidogrel über bis zu 1 Woche, gefolgt von einer dualen Therapie mit NOAK in der Dosis zur Schlaganfallprävention und einem Thrombozytenaggregationshemmer, vorzugsweise Clopidogrel, über bis zu 12 Monate [1]. Bei hohem ischämischem Risiko oder anatomischen und prozeduralen Faktoren, die schwerer wiegen als das Blutungsrisiko, sollte die Triple-Therapie auf bis zu 1 Monat verlängert werden [1]. Nach 12 Monaten wird in der Regel nur die orale Antikoagulation fortgeführt [1].

Operationen und andere Eingriffe unter Thrombozytenaggregationshemmung

ASS sollte bei Patienten nach durchgemachtem Myokardinfarkt oder PCI vor einer Operation nach Möglichkeit nicht abgesetzt werden, da eine Fortführung der Therapie das Risiko eines perioperativen Myokardinfarkts senkt. Ein frühes Absetzen der DAPT nach PCI ist mit einem erheblichen Risiko für Stentthrombose und Reinfarkt verbunden.

• Eine geplante elektive Operation sollte nach Möglichkeit aufgeschoben werden, bis die geplante DAPT abgeschlossen ist.
• Bevor eine aus kardiologischer Indikation begonnene DAPT abgesetzt wird, ist stets ein Kardiologe hinzuzuziehen. Dies gilt insbesondere, wenn im vergangenen Jahr eine PCI oder ein Myokardinfarkt erfolgt ist oder der Patient gleichzeitig mit Antikoagulanzien behandelt wird.
• Ist eine Unterbrechung des P2Y12-Inhibitors notwendig, soll sie so kurz wie klinisch möglich sein, und ASS sollte nach Möglichkeit fortgeführt werden.
• Nach dem Eingriff wird die Therapie wieder angesetzt, sobald das Blutungsrisiko es erlaubt.

PCI und Thrombozytenaggregationshemmung bei Diabetes mellitus

Warum Diabetes ein höheres Risiko bedeutet

Die Indikationen zur myokardialen Revaskularisation sind bei Patienten mit und ohne Diabetes mellitus grundsätzlich dieselben. Diabetes beeinflusst jedoch sowohl die Wahl der Revaskularisationsmethode als auch die Risikobeurteilung bei der PCI. Nach PCI haben Patienten mit Diabetes ein höheres Risiko für Komplikationen, Restenose, Krankheitsprogression in nicht revaskularisierten Gefäßabschnitten und Stentthrombose.

Das erhöhte Risiko lässt sich erklären durch:

• größere Ausdehnung der koronaren Atherosklerose
• veränderte Gefäßreaktion auf Ballondilatation und Stentimplantation
• schnellere Progression in unbehandelten Koronarsegmenten
• höhere Thrombozytenreaktivität
• prothrombotisches Milieu mit verminderter Fibrinolyse
• vermehrte Inflammation und Gefäßwandproliferation

Diabetes ist daher bei Planung und Nachsorge der PCI als ischämischer Risikomarker zu betrachten.

PCI bei Mehrgefäßerkrankung selektiv einsetzen

Bei Diabetes und Mehrgefäßerkrankung erzielt die CABG mittel- und langfristig häufig bessere Ergebnisse, da der Bypass das Blut an größeren Abschnitten des erkrankten Gefäßes vorbeileitet, anstatt einzelne Stenosen zu behandeln.

Die Evidenz zur Wahl der Revaskularisationsmethode stammt überwiegend von Patienten mit Typ-2-Diabetes. Die verfügbaren Daten sprechen jedoch dafür, dass die CABG der PCI auch bei Typ-1-Diabetes und Mehrgefäßerkrankung überlegen ist.

Thrombozytenaggregationshemmung bei Diabetes

Diabetes allein begründet kein gesondertes Standardschema der Thrombozytenaggregationshemmung. Der Patient wird entsprechend der PCI-Indikation mit ASS und einem P2Y12-Inhibitor behandelt, wobei das erhöhte ischämische Risiko gegen das Blutungsrisiko abgewogen wird. Medikamentenfreisetzende Stents der neueren Generation sind zu verwenden, um Restenose, Myokardinfarkt und Stentthrombose zu reduzieren.

Insbesondere ist sicherzustellen, dass der Patient:

• verstanden hat, dass die Thrombozytenaggregationshemmung nicht eigenmächtig unterbrochen werden darf
• die verordneten Medikamente regelmäßig einnehmen kann
• einen Plan für künftige Operationen oder andere invasive Eingriffe hat
• weiß, an wen er sich bei Blutungen oder Problemen mit der Medikamenteneinnahme wenden kann

Quellen

1. Byrne RA et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal 2023. PMID: 37622654
2. Vrints C et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal 2024. PMID: 39210710
3. Di Leo G et al. Antithrombotic Therapy in Primary and Secondary Prevention of Coronary Artery Disease. Journal of Clinical Medicine 2026. PMID: 42279109
4. Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA). Kengrexal (Cangrelor), Fachinformation. 2026.
5. Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA). Efient (Prasugrel), Fachinformation. 2026.