Postmortale Organspende

Der Spendeprozess beginnt lange vor jeder Entnahme: Er beginnt damit, dass jemand auf der Intensivstation einen möglichen Spender erkennt und dass der eigene Wille des Verstorbenen sorgfältig abgeklärt wird. Zwei Dinge entscheiden über den Ausgang — dass die Todesfeststellung formal einwandfrei erfolgt und dass die Organe des Spenders während der Dauer der Abklärung physiologisch erhalten bleiben. Aufgabe des Behandlungsteams ist es, den Willen des Verstorbenen zu verwalten, nicht jemanden zu überreden.

Die zwei Wege

flowchart TD
  A[Möglicher Spender auf der Intensivstation erkannt] --> B{Entwickelt der Patient unter Beatmung einen irreversiblen Hirnfunktionsausfall?}
  B -- Ja --> C[DBD-Weg]
  B -- Nein, Entscheidung zur Beendigung der lebenserhaltenden Therapie --> D[DCD-Weg]
  C --> E[Spendewillen abklären: Organspende-Register, Organspendeausweis, Äußerungen, Angehörige]
  D --> E
  E --> F{Zustimmung oder unbekannte Haltung?}
  F -- Ausdrückliches Nein --> G[Keine Organspende]
  F -- Zustimmung oder unbekannt --> H[Organerhaltende Maßnahmen, Kontakt zu Transplantationsbeauftragtem und DSO-Koordinator]
  H --> I[Medizinische Spenderabklärung: Serologie, Kulturen, Organfunktion, Anamnese]
  I --> J{Weg}
  J -- DBD --> K[Zwei klinische neurologische Untersuchungen mit mindestens zwei Stunden Abstand, Apnoetest]
  K --> L[Todesfeststellung, danach Entnahme bei erhaltenem Kreislauf]
  J -- DCD --> M[Lebenserhaltende Therapie wird beendet, Palliation, Kreislaufstillstand]
  M --> N[No-touch-Phase fünf Minuten, Todesfeststellung mit indirekten Kriterien]
  N --> O[Zügiger Transport in den OP, Entnahme]

Indikationen

• Intensivmedizinisch behandelter Patient mit schwerer Hirnschädigung, bei dem ein irreversibler Hirnfunktionsausfall unter laufender Beatmung eintreten kann (DBD).
• Intensivmedizinisch behandelter Patient, bei dem die Beendigung der lebenserhaltenden Therapie beschlossen wurde, bei dem ein irreversibler Hirnfunktionsausfall nicht in absehbarer Zeit zu erwarten ist und bei dem der Tod innerhalb von 180 Minuten nach Therapiebeendigung als wahrscheinlich gilt (DCD).
• Bei DCD ist zusätzlich erforderlich, dass die Angehörigen die Grundlage der Therapiezieländerung verstehen und akzeptieren. Besteht Uneinigkeit über die Therapiezieländerung, kommt DCD nicht in Betracht — die beiden Entscheidungen dürfen niemals vermischt werden.

Eine absolute obere Altersgrenze gibt es nicht. Die Eignung wird organbezogen im Zusammenwirken von Intensivmediziner und Transplantationsverantwortlichem beurteilt.

Kontraindikationen

• Ausdrückliche Ablehnung durch den Verstorbenen — im Organspende-Register, auf dem Organspendeausweis oder durch Äußerungen gegenüber Angehörigen.
• Bestehende maligne Erkrankung mit Streuungsrisiko (Einzelfallentscheidung; manche Tumorentitäten stellen kein Hindernis dar).
• Unbehandelte generalisierte Infektion oder bestimmte übertragbare Erreger gemäß aktueller Infektionsrisikobewertung.
• Bei DCD: Patienten, bei denen der Tod erst nach einer No-touch-Phase von 20 Minuten festgestellt werden darf, etwa nach einer Intoxikation, da dies mit einem DCD-Prozess nicht vereinbar ist.

Die Beurteilung der medizinischen Eignung erfolgt durch das Transplantationsteam. Schließen Sie einen möglichen Spender niemals im Alleingang wegen Alter oder Vorerkrankungen aus — nehmen Sie Kontakt zum Transplantationskoordinator auf und lassen Sie die Beurteilung dort treffen.

Zustimmung und Rechtslage

In Deutschland gilt nach dem Transplantationsgesetz die erweiterte Zustimmungslösung: Eine Entnahme ist nur zulässig, wenn der Verstorbene zu Lebzeiten zugestimmt hat. Liegt keine eigene Erklärung vor, werden die nächsten Angehörigen befragt — sie entscheiden nicht nach eigener Überzeugung, sondern nach dem mutmaßlichen Willen des Verstorbenen. Eine Widerspruchslösung mit vermuteter Zustimmung, wie sie andere europäische Länder kennen, besteht hier nicht. Der Wille wird in dieser Reihenfolge abgeklärt:

1. Organspende-Register beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, abgefragt nach dokumentierter Therapiezieländerung.
2. Organspendeausweis, Patientenverfügung und andere schriftliche Willensbekundungen.
3. Mündliche Äußerungen gegenüber Angehörigen.

Das Gespräch mit den Angehörigen ist damit rechtlich tragend und keine Formalie. Gefragt wird stets, was der Verstorbene selbst wollte — nicht, was die Angehörigen wollen. Sie sind zu unterrichten, bevor organerhaltende Maßnahmen begonnen werden, und ein Gespräch, das mit Zeit, Klarheit und Respekt geführt wird, ist auch das, was die Entscheidung im Nachhinein trägt. Organisiert wird der Ablauf vom Transplantationsbeauftragten des Krankenhauses gemeinsam mit der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO).

Organerhaltende Maßnahmen — Maßnahmen, die allein der Spende dienen — sind nur zulässig, solange sie dem Willen des Verstorbenen entsprechen und nicht mehr als geringe Schmerzen oder Belastungen verursachen, und sie müssen zeitlich eng begrenzt bleiben. Als Orientierung gelten höchstens 72 Stunden ab der Therapiezieländerung; nach Todesfeststellung mit direkten Kriterien dürfen Kreislauf und Beatmung zugunsten der Spende höchstens 24 Stunden aufrechterhalten werden. Verbindlich ist im Einzelfall die jeweils gültige Richtlinie der Bundesärztekammer zusammen mit dem Vorgehen des zuständigen DSO-Koordinators.

Durchführung

Todesfeststellung mit direkten Kriterien

Den Tod stellen qualifizierte Fachärzte fest, die mit der klinischen neurologischen Untersuchung gut vertraut sind; in Deutschland sind zwei voneinander unabhängige qualifizierte Ärzte vorgeschrieben, von denen keiner an Entnahme oder Übertragung beteiligt sein darf. Vor der ersten Untersuchung müssen Störfaktoren ausgeschlossen werden: Medikamenteneinfluss (etwa fünf Halbwertszeiten abwarten), Körperkerntemperatur unter 35 °C, metabolische und endokrine Störungen sowie ein systolischer Blutdruck unter 90 mmHg. Eine Ereigniskette, die den Zustand erklärt, muss darlegbar sein.

Bei beiden Untersuchungen müssen sämtliche der folgenden Befunde vorliegen:

• Bewusstlosigkeit ohne Reaktion auf Ansprache, Berührung oder Schmerzreiz.
• Keine spontanen Augenbewegungen und keine Bewegungen von Gesicht, Kiefer oder Zunge.
• Lichtstarre Pupillen, mittelweit oder weit.
• Ausfall des Kornealreflexes.
• Ausfall des Rachen- beziehungsweise Würgereflexes.
• Ausfall des vestibulookulären Reflexes.
• Unveränderte Herzfrequenz bei Druck auf die Augäpfel oder bei Karotisdruck.
• Keine Spontanatmung, verifiziert durch den Apnoetest.

Die Untersuchungen sind mit mindestens zwei Stunden Abstand durchzuführen. Der Patient wird nach dem zweiten Apnoetest für tot erklärt. Die verbindlichen Wartezeiten und die zulässigen apparativen Zusatzuntersuchungen richten sich nach der jeweils gültigen Richtlinie der Bundesärztekammer und können je nach Art und Lokalisation der Hirnschädigung abweichen.

Der Apnoetest

1. Präoxygenierung mit 100 % Sauerstoff über etwa 10 Minuten.
2. Sicherstellen, dass der Ausgangswert des PaCO₂ zwischen 4,5 und 6 kPa liegt.
3. Respirator diskonnektieren und Sauerstoff passiv insufflieren.
4. Thorax und Abdomen über 5–10 Minuten kontinuierlich beobachten.
5. Der Test ist abgeschlossen, wenn der PaCO₂ um mindestens 2,7 kPa angestiegen ist und mindestens 8 kPa erreicht hat, ohne dass Atembewegungen beobachtet wurden.
6. Abbrechen bei einer Sättigung unter 85 %, einem systolischen Blutdruck unter 90 mmHg oder bei Arrhythmien — und dann stattdessen mit einer Vier-Gefäß-Angiographie oder einer nuklearmedizinischen Untersuchung ergänzen.

Wann eine zerebrale Angiographie erforderlich ist

Die Vier-Gefäß-Angiographie — oder eine nuklearmedizinische Untersuchung — ist obligatorisch, wenn die klinische Untersuchung nicht ausreicht:

• Ein metabolischer oder pharmakologischer Einfluss auf die Hirnfunktionen lässt sich nicht ausschließen.
• Körperkerntemperatur unter 35 °C.
• Unklare Ursache des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls.
• Isolierter Prozess im Hirnstamm oder in der hinteren Schädelgrube — hier können die klinischen Kriterien erfüllt sein, ohne dass das Großhirn abgestorben ist.
• Ein Teilschritt der Untersuchung lässt sich nicht durchführen oder nicht beurteilen, etwa bei Gesichtsverletzungen oder bei einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung, die den Apnoetest unmöglich macht.

Die Angiographie führt ein fachärztlich qualifizierter Radiologe durch, mit zwei Untersuchungen im Abstand von mindestens 30 Minuten, und sie muss einen zerebralen Zirkulationsstillstand zeigen.

Der DCD-Prozess

Die Spende nach Kreislaufstillstand ist in Deutschland derzeit nicht zulässig: Für eine Organentnahme setzt die Todesfeststellung hier den nachgewiesenen irreversiblen Hirnfunktionsausfall voraus. Der folgende Ablauf beschreibt daher die Praxis in Ländern mit DCD-Programmen und ist für die grenzüberschreitende Zusammenarbeit sowie für das Verständnis der internationalen Literatur relevant.

1. Die Therapiezieländerung wird aus rein medizinischen Gründen beschlossen und dokumentiert — bevor die Frage der Spende gestellt wird.
2. Der Spendewille wird abgeklärt, Transplantationsbeauftragter und Transplantationskoordinator werden kontaktiert.
3. Die Angehörigen werden ausführlich darüber aufgeklärt, was DCD bedeutet, einschließlich der Tatsache, dass eine Entnahme nicht möglich ist, wenn der Tod nicht innerhalb des Zeitfensters eintritt, und dass dann eine Gewebespende eine Alternative sein kann.
4. Die lebenserhaltende Therapie wird unter palliativer Betreuung beendet, am Ort gemäß lokalem Standard, auf Wunsch in Anwesenheit der Angehörigen.
5. Mit dem Kreislaufstillstand beginnt die No-touch-Phase von fünf Minuten. In dieser Zeit dürfen keine Maßnahmen ergriffen werden; die Angehörigen dürfen die Hand des Sterbenden halten. Bei Autoresuszitation oder wiederkehrender Spontanatmung beginnt eine neue Fünf-Minuten-Phase.
6. Der Tod wird mit indirekten Kriterien festgestellt, danach wird der Verstorbene zügig in den OP gebracht. Die kalte Perfusion sollte innerhalb von 30 Minuten nach dem Kreislaufstillstand begonnen sein.

Medizinische Versorgung des Spenders

Nach dem irreversiblen Hirnfunktionsausfall bricht die zentrale Regulation zusammen: Vasodilatation, Diabetes insipidus, Hypothermie und pulmonale Beeinträchtigung treten der Reihe nach auf. Spenderkonditionierung ist normale Intensivmedizin mit klaren Zielwerten — kein passives Abwarten.

Komplikationen

• Hämodynamischer Zusammenbruch während der Spenderkonditionierung mit Verlust von Organen als Folge.
• Ausgeprägte Hypernatriämie infolge eines unbehandelten Diabetes insipidus.
• Beatmungsassoziierte Pneumonie und Atelektasen, die die Lungen untauglich machen.
• Arrhythmien und Herzstillstand während des Apnoetests.
• Bei DCD: Der Patient verstirbt nicht innerhalb des Zeitfensters und eine Entnahme ist nicht möglich — dies muss vorher mit den Angehörigen besprochen sein.
• Verlängerter Ablauf und anhaltende Ungewissheit für die Angehörigen.

Nachsorge und Nachbetreuung

Der Verstorbene ist nach der Entnahme so herzurichten, dass die Angehörigen sich in gewohnter Weise verabschieden können. Bieten Sie ein Nachgespräch an — viele Angehörige haben erst Wochen später Fragen, und die Rückmeldung, dass die Spende genutzt werden konnte, hat große Bedeutung.

Die Dokumentation muss die gesamte Kette umfassen: Therapiezieländerung, Art der Abklärung des Spendewillens, Aufklärung der Angehörigen, beide neurologischen Untersuchungen mit Uhrzeit, die Blutgase des Apnoetests, eine etwaige Angiographie und den Zeitpunkt der Todesfeststellung. Die Todesbescheinigung geht nach dem üblichen Verfahren an das Standesamt, die Todesursachenmeldung an das Gesundheitsamt. Bei ungeklärter Todesart sind Polizei beziehungsweise Staatsanwaltschaft zu verständigen, bevor der Spendeprozess fortgesetzt wird.

Planen Sie Zeit für ein entlastendes Gespräch im Team ein. Spendeprozesse sind auch für die Mitarbeitenden belastend.

Häufige Fallstricke

• Den möglichen Spender nicht zu erkennen. Der häufigste Grund für eine unterbliebene Spende ist, dass die Frage nie gestellt wird.
• Die Therapiezieländerung mit der Spendefrage zu vermischen. Die Entscheidung zur Therapiebeendigung wird zuerst getroffen, aus medizinischen Gründen, und dokumentiert.
• Die Angehörigen zu fragen, was sie selbst wollen. Die Frage lautet, was der Verstorbene wollte.
• Die Abfrage des Organspende-Registers zu überspringen.
• Sich bei einem isolierten Prozess in der hinteren Schädelgrube allein auf die klinische Untersuchung zu verlassen — hier ist eine Angiographie erforderlich.
• Den Apnoetest abzubrechen und dies als unvollständige Befundlage zu werten, statt zur Angiographie überzugehen.
• Hypothermie und Medikamenteneinfluss als Störfaktoren zu vergessen vor der ersten Untersuchung.
• Die Spenderkonditionierung während der Diagnostik zu vernachlässigen — die Organe gehen in den Stunden verloren, die die Abklärung dauert.
• Einen Spender im Alleingang abzulehnen, statt die Beurteilung dem Transplantationskoordinator zu überlassen.