CURB-65 zum Schweregrad der Pneumonie

Klinischer Hintergrund

Der CURB-65 wurde entwickelt, um ein einfaches, am Krankenbett einsetzbares Instrument zur Beurteilung des Schweregrades und des Mortalitätsrisikos bei ambulant erworbener Pneumonie bereitzustellen. Im Gegensatz zum Pneumonia Severity Index (PSI), der 20 Variablen erfordert und aufwendig zu berechnen ist, beruht der CURB-65 auf fünf klinisch verfügbaren Parametern, die alle bei der ersten Beurteilung in der Notaufnahme vorliegen [1]. Der Hauptzweck des Scores besteht darin, die Entscheidung zu lenken, ob eine Patientin oder ein Patient ambulant behandelt werden kann oder eine stationäre Aufnahme benötigt, und in letzterem Fall, welche Versorgungsstufe erforderlich ist. Er ergänzt die klinische Beurteilung, ersetzt sie jedoch nicht.

Berechnung des CURB-65

Jede Variable ergibt einen Punkt; der Gesamtbereich beträgt 0–5:

$$\text{CURB-65} = C + U + R + B + A$$

wobei

• $C$: Konfusion (neu aufgetretene Desorientiertheit), 1 bei Ja, 0 bei Nein
• $U$: Harnstoff $>$ 7 mmol/L, 1 bei Ja, 0 bei Nein
• $R$: Atemfrequenz $\geq$ 30/min, 1 bei Ja, 0 bei Nein
• $B$: systolischer Blutdruck $<$ 90 oder diastolischer $\leq$ 60 mmHg, 1 bei Ja, 0 bei Nein
• $A$: Alter $\geq$ 65 Jahre, 1 bei Ja, 0 bei Nein

Der CURB-65 wurde aus einer kombinierten Kohorte von drei prospektiven Studien aus Großbritannien, Neuseeland und den Niederlanden abgeleitet [1]. Insgesamt wurden 1 068 Patientinnen und Patienten eingeschlossen; das Durchschnittsalter betrug 64 Jahre und 51,5 Prozent waren Männer. Die gesamte 30-Tage-Mortalität lag bei 9 Prozent. Eine multivariate logistische Regression mit der 30-Tage-Mortalität als Endpunkt identifizierte ein Alter $\geq$ 65 Jahre (OR 3,5) und ein Albumin $<$ 30 g/L (OR 4,7) als unabhängig mit der Mortalität assoziiert, zusätzlich zur zuvor modifizierten BTS-Regel. Albumin wurde jedoch aus praktischen Gründen nicht in den endgültigen Score aufgenommen, während die übrigen fünf Variablen beibehalten wurden. In der Ableitungskohorte stieg die Mortalität von 0,7 Prozent bei einem Score von 0 auf 57 Prozent bei einem Score von 5; die Validierungskohorte (20 Prozent des Materials) bestätigte das Muster [1].

Interpretation in der Praxis

Der CURB-65 wird traditionell in drei Risikobänder übersetzt, die die Versorgungsstufe lenken:

Die Bänder basieren auf dem Mortalitätsgradienten in der Ableitungskohorte [1], wobei zu beachten ist, dass die Überlappung zwischen Score 1 und 2 im Ausgangsmaterial gering war (3,2 bzw. 3 Prozent). Die Grenze zwischen ambulanter und stationärer Versorgung bei einem Score von 2 ist daher der schwächste Punkt in der Interpretation des Scores, und eine Patientin oder ein Patient mit einem Score von 2 sollte stets individuell unter Berücksichtigung von Komorbidität, sozialer Situation und Sauerstoffsättigung beurteilt werden. Bei einem Score von 3 oder höher ist das Mortalitätsrisiko jedoch deutlich erhöht und eine Aufnahme ist unabhängig von anderen Faktoren gerechtfertigt [1].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Mehrere externe Validierungsstudien haben den CURB-65 in unterschiedlichen Populationen getestet. In einer chinesischen Kohorte von 1 640 stationär behandelten Patientinnen und Patienten mit CAP betrug die AUC des CURB-65 für die Vorhersage der 30-Tage-Mortalität 0,756 (95 % KI 0,735–0,777) [2]. Das war niedriger als beim PSI (AUC 0,801), aber besser als beim SMART-COP (0,793) und A-DROP (0,759). In einer externen Validierungskohorte in Italien mit 1 164 Patientinnen und Patienten, von denen 39,5 Prozent als nosokomial-assoziierte Pneumonie (HCAP) klassifiziert wurden, sank die AUC des CURB-65 bei den Patienten mit CAP auf 0,663 (95 % KI 0,599–0,728) [2]. Bei HCAP-Patienten war die Diskrimination ebenfalls begrenzt und die Kalibrierung unbefriedigend (Hosmer-Lemeshow $P = 0{,}0175$ nach Bonferroni-Korrektur), während die Kalibrierung bei den CAP-Patienten derselben Kohorte akzeptabel war ($P = 0{,}411$) [2].

In drei unabhängigen kolumbianischen Kohorten mit insgesamt 1 110 Patientinnen und Patienten mit CAP betrug die beste AUC des CURB-65 lediglich 0,67, und keiner der getesteten Scores (CURB-65, CRB-65, qSOFA) zeigte eine zufriedenstellende Diskrimination (AUC $< 0{,}75$) [3]. Die Kalibrierung war jedoch in allen drei Kohorten zufriedenstellend ($P > 0{,}05$) [3]. Die geringe Diskrimination lässt sich dadurch erklären, dass die Mortalität in diesen Kohorten deutlich höher war (17–32 Prozent) als in der ursprünglichen Ableitungspopulation (9 Prozent), was darauf hindeutet, dass der CURB-65 nicht für Populationen mit sehr hoher Hintergrundmortalität kalibriert wurde [3].

Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse des CRB-65 (der vereinfachten Variante ohne Harnstoff) mit 14 Validierungsstudien und 397 875 Patientinnen und Patienten zeigte, dass der CRB-65 bei stationären Patienten gut abschnitt, mit Risikoquotienten nahe 1,0 sowohl für das intermediäre (RR 0,91, 95 % KI 0,71–1,17) als auch für das hohe Risiko (RR 1,01, 95 % KI 0,87–1,16) [4]. In der Primärversorgung hingegen überschätzte der CRB-65 die Mortalität in allen Risikobändern, insbesondere beim niedrigen Risiko (RR 9,41, 95 % KI 1,75–50,66) [4].

Einschränkungen

Dem CURB-65 fehlt eine Variable für die Sauerstoffsättigung oder Oxygenierung, was eine seiner meistbeachteten Schwächen ist. Eine Patientin oder ein Patient mit normalem Blutdruck, ohne Konfusion und mit niedriger Atemfrequenz kann eine erhebliche Hypoxie aufweisen und dennoch bei einem Score von 0 oder 1 landen. Die Sättigung sollte daher stets gesondert beurteilt werden und kann allein eine Aufnahme unabhängig vom Score rechtfertigen.

Die Altersvariable wird bei 65 Jahren dichotomisiert, was grob ist. Eine 64-jährige Patientin oder ein 64-jähriger Patient mit mehreren Risikofaktoren kann unterschätzt und eine 66-jährige Person ohne weitere Risikofaktoren überschätzt werden. Zudem fehlen dem Score Variablen für Komorbiditäten wie chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Herzinsuffizienz, Malignität oder Immunsuppression, die alle die Prognose bei Pneumonie beeinflussen.

Der CURB-65 ist für Patientinnen und Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie validiert, die sich im Krankenhaus vorstellen [1]. Bei Patienten mit nosokomial-assoziierter Pneumonie (HCAP) ist die Kalibrierung unbefriedigend [2]. In Populationen mit hoher Hintergrundmortalität, etwa in Ländern mit niedrigem Einkommen oder in Kohorten mit sehr schwerer Erkrankung, sinkt die Diskrimination deutlich [3]. Der CRB-65, der den Harnstoff auslässt und für die Primärversorgung gedacht ist, überschätzt die Mortalität im ambulanten Umfeld und sollte mit Vorsicht interpretiert werden [4].

Der Score gilt nicht für Patientinnen und Patienten mit nosokomialer Pneumonie, Immunsuppression oder Pneumonie als Komplikation einer anderen Grunderkrankung. Bei COVID-19-Pneumonie wurde der CURB-65 in kleineren Studien mit unterschiedlichen Ergebnissen getestet, und es fehlt der Nachweis, dass der Score dieselbe Gültigkeit wie bei bakterieller CAP besitzt.

Quellen

1. Lim WS m.fl. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58(5):377–82. PMID: 12728155
2. Liu JL m.fl. Expanded CURB-65: a new score system predicts severity of community-acquired pneumonia with superior efficiency. Scientific Reports 2016;6:262676. PMID: 26987602
3. Hincapié C m.fl. Community-acquired pneumonia: comparison of three mortality prediction scores in the emergency department. Colombia Médica 2021;52(4):e2044287. PMID: 35499040
4. McNally M m.fl. Validity of British Thoracic Society guidance (the CRB-65 rule) for predicting the severity of pneumonia in general practice: systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice 2010;60(579):e423–33. PMID: 20883616