MELD-Na-Score

Klinischer Hintergrund

Der MELD-Na-Score bildet das Rückgrat des amerikanischen Systems zur Priorisierung bei der Lebertransplantation. Er beruht auf der Erkenntnis, dass das Serumnatrium bei Leberzirrhose ein unabhängiger prognostischer Marker ist und dass die vom MELD allein vermittelte Information unvollständig ist. Die Hyponatriämie bei Leberzirrhose spiegelt das Ausmaß der portalen Hypertonie wider und korreliert mit Aszites, hepatorenalem Syndrom und Mortalität [1]. In der Ableitungsstudie von Kim et al. erhöhte jeder MELD-Punkt das Risiko, innerhalb von 90 Tagen zu versterben, um 21 % (Hazard Ratio 1,21), und jede Abnahme des Serumnatriums um 1 mmol/l im Bereich von 125 bis 140 erhöhte das Risiko um 5 % (Hazard Ratio 1,05), unabhängig vom MELD-Wert [1]. Eine signifikante Interaktion zwischen MELD und Natrium bedeutete, dass der Effekt der Hyponatriämie bei niedrigem bis mäßigem MELD am deutlichsten war und bei einem MELD über 30 nahezu vernachlässigbar war [1]. MELD-Na wurde im Januar 2016 in die Allokationsrichtlinie des UNOS (United Network for Organ Sharing, der US-amerikanischen Organvergabestelle) übernommen und gilt für Kandidaten ab 12 Jahren [2].

Berechnung des MELD-Na-Scores

Der Basis-MELD wird wie folgt berechnet:

$$\text{MELD} = 10 \times [0{,}957 \cdot \ln(\text{Kreatinin}) + 0{,}378 \cdot \ln(\text{Bilirubin}) + 1{,}120 \cdot \ln(\text{INR}) + 0{,}643]$$

Alle Laborwerte werden nach unten auf 1,0 begrenzt. Kreatinin wird nach oben auf höchstens 4,0 mg/dL begrenzt und auf 4,0 gesetzt, wenn die Patientin oder der Patient in der vergangenen Woche mindestens zweimal dialysiert wurde. Bei MELD ≤ 11 entspricht MELD-Na dem MELD, und es erfolgt keine Natriumkorrektur. Bei MELD > 11 gilt:

$$\text{MELD-Na} = \text{MELD} + 1{,}32 \times (137 - \text{Na}) - [0{,}033 \times \text{MELD} \times (137 - \text{Na})]$$

Natrium wird auf den Bereich 125-137 mEq/L begrenzt. Der Score wird auf die nächste ganze Zahl gerundet und auf einer Skala von 6 bis 40 angegeben.

Die Ableitungsstudie beruhte auf Daten des Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) für erwachsene Patientinnen und Patienten, die im Jahr 2005 für eine erste Lebertransplantation auf der Warteliste registriert waren (6.769 registriert, davon 1.781 transplantiert und 422 innerhalb von 90 Tagen verstorben); sie wurde anhand der Daten von 2006 validiert (477 Todesfälle innerhalb von 90 Tagen) [1]. Patientinnen und Patienten unter 18 Jahren sowie solche mit akutem Leberversagen, hepatozellulärem Karzinom oder vorausgegangener Transplantation wurden ausgeschlossen [1]. Die ursprüngliche Formel von Kim et al. verwendete 140 mmol/l als Natriumreferenz und wandte die Korrektur auf sämtliche MELD-Werte an [1]. Die vom Rechner verwendete Version ist die revidierte UNOS-Version, die 137 als Referenz verwendet und die Natriumkorrektur nur bei MELD > 11 anwendet [2].

Interpretation in der Praxis

MELD-Na sagt die 90-Tage-Mortalität auf der Transplantationsliste voraus. Der Score bestimmt die Allokationspriorität: Je höher der Wert, desto höher die Priorität bei der Zuteilung von Spenderorganen. Die Natriumkorrektur hat die größte praktische Bedeutung bei Patientinnen und Patienten mit einem MELD im Bereich 12-25 und ausgeprägter Hyponatriämie. Bei einem MELD von 15 und einem Natrium von 125 können etwa 10 zusätzliche Punkte resultieren, wodurch die Patientin oder der Patient von einer mäßigen Risikostufe in eine hochpriorisierte Kategorie verschoben wird. Bei einem Natrium ≥ 137 oder MELD ≤ 11 ist MELD-Na identisch mit dem MELD, und der Natriumzuschlag liefert keine zusätzliche Information.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Ableitungsstudie erreichte MELD-Na eine C-Statistik von 0,883 gegenüber 0,868 für den MELD allein (p < 0,001), eine bescheidene, aber statistisch signifikante Verbesserung der Diskrimination [1]. Die Kalibrierung war dem MELD allein überlegen, gemessen anhand der Hosmer-Lemeshow-Statistik: 17,8 für MELD-Na gegenüber 51,3 für MELD, was darauf hinweist, dass die vorhergesagte Mortalität besser mit der beobachteten übereinstimmte [1]. In den Validierungsdaten von 2006 hatten schätzungsweise 7 % der auf der Warteliste Verstorbenen einen höheren MELD-Na- als MELD-Wert, was potenziell zu einer früheren Transplantation hätte führen und den Tod hätte verhindern können [1].

In einer externen chinesischen Kohorte mit 98 Patientinnen und Patienten mit dekompensierter Hepatitis-B-Zirrhose war die Leistung von MELD-Na bei der Vorhersage der Mortalität nach 1 bis 12 Monaten mit der von MELD und Child-Turcotte-Pugh vergleichbar, mit einer AUC über 0,8 für sämtliche Verfahren zu allen Zeitpunkten [3]. Nach 12 Monaten betrug die AUC für MELD-Na 0,834, etwas weniger als für MELD (0,838) und CTP (0,880), die Unterschiede waren jedoch statistisch nicht signifikant [3]. Diese Studie verwendete eine andere Variante der Natriumkorrektur (Formel nach Biggins mit 135 als Referenz), weshalb die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf die UNOS-revidierte Formel begrenzt ist [3]. Die Ergebnisse deuten jedoch darauf hin, dass der Zusatznutzen der Natriumkorrektur in Populationen mit anderer Ätiologie als in der amerikanischen OPTN-Kohorte geringer ausfallen könnte.

Einschränkungen

MELD-Na gilt für Patientinnen und Patienten mit zirrhotischer Lebererkrankung auf einer Transplantationsliste. Er gilt nicht bei akutem Leberversagen, hepatozellulärem Karzinom oder bei Patientinnen und Patienten unter 18 Jahren, bei denen andere Systeme verwendet werden [1, 2]. Der Score sagt die Mortalität auf der Warteliste voraus, nicht das Ergebnis nach der Transplantation, da Spenderfaktoren im Modell fehlen [4].

Kreatinin, ein Eckpfeiler des MELD, hat systematische Schwächen. Die Messung variiert zwischen Laboren, und Frauen haben bei gleicher Nierenfunktion ein niedrigeres Serumkreatinin als Männer, was zu einer systematischen Unterschätzung des Risikos bei Frauen führt [4]. Der INR kann bei Cholestase durch eine Malabsorption von Vitamin K beeinflusst werden und variiert zwischen Laboren, was den Score verzerren kann [4].

Die Begrenzung aller Laborwerte nach unten auf 1,0 und die Begrenzung des Kreatinins auf 4,0 sind Teil der Definition: Werden diese Schritte übersprungen, resultiert ein zu hoher oder zu niedriger Wert. Dass Kreatinin bei mindestens zweimaliger Dialyse in der vergangenen Woche auf 4,0 gesetzt wird, ist eine besondere Regel, die berücksichtigt werden muss, da sonst der Schweregrad bei hepatorenalem Syndrom oder gleichzeitiger Niereninsuffizienz unterschätzt wird. Die Natriumkorrektur wird nur bei MELD > 11 angewendet, was bedeutet, dass Patientinnen und Patienten mit sehr niedrigem MELD und Hyponatriämie überhaupt keine Anpassung erhalten.

Quellen

1. Kim WR et al. Hyponatremia and mortality among patients on the liver-transplant waiting list. N Engl J Med 2008. PMID: 18768945
2. Latt NL et al. Liver transplant allocation policies and outcomes in United States: A comprehensive review. World J Methodol 2022. PMID: 35117980
3. Cheng XP et al. Comparison of the ability of the PDD-ICG clearance test, CTP, MELD, and MELD-Na to predict short-term and medium-term mortality in patients with decompensated hepatitis B cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2016. PMID: 26649802
4. Cholongitas E et al. Prioritization for liver transplantation. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010. PMID: 21045793