Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Auswertung

Klinischer Hintergrund

Der Montreal Cognitive Assessment (MoCA) wurde entwickelt, um eine Lücke zu schließen, die der Mini-Mental State Examination (MMSE) offenlässt: die Erfassung einer leichten kognitiven Störung bei Patientinnen und Patienten, die in einem gröberen Screeningtest im Normbereich abschneiden. Die MMSE weist einen ausgeprägten Deckeneffekt auf, insbesondere bei Personen mit hoher Bildung, und übersieht einen großen Anteil derjenigen, die sich in einem prädementiellen Stadium befinden. Der MoCA begegnet dem durch Aufgaben zu exekutiven Funktionen, Abstraktion und komplexen visuell-räumlichen Fähigkeiten, also Domänen, in denen die MMSE nur wenig abbildet [1, 2].

Das Instrument ist ein Screeningverfahren und kein diagnostischer Marker. Seine Aufgabe besteht darin, zu entscheiden, wer eine neuropsychologische Abklärung erhalten sollte, und im Verlauf eine grobe Einschätzung des kognitiven Niveaus zu ermöglichen. Der Punktwert allein stellt keine Diagnose.

Berechnung des Montreal Cognitive Assessment

Der MoCA besteht aus sieben Subskalen, die zusammen maximal 30 Punkte ergeben:

$$\text{MoCA} = \text{Visuell-räumlich/exekutiv} + \text{Benennen} + \text{Aufmerksamkeit} + \text{Sprache} + \text{Abstraktion} + \text{Verzögerter Abruf} + \text{Orientierung} + E$$

wobei $E = 1$, wenn die Patientin bzw. der Patient $\leq 12$ Jahre formale Bildung hat und die Summe ohne Korrektur $< 30$ beträgt, andernfalls $E = 0$. Durch die Korrektur darf die Summe nie 30 überschreiten.

Die Subskalen und ihre Punktebereiche sind:

Die Ableitungsstudie wurde von Nasreddine et al. durchgeführt und 2005 veröffentlicht [1]. Die Kohorte umfasste 94 Patientinnen und Patienten, die die klinischen Kriterien einer leichten kognitiven Störung erfüllten, 93 Patientinnen und Patienten mit leichter Alzheimer-Krankheit (MMSE $\geq 17$) und 90 gesunde ältere Kontrollpersonen. Alle absolvierten sowohl den MoCA als auch die MMSE. Bei einem Cut-off von 26 Punkten erreichte der MoCA eine Sensitivität von 90 % für die leichte kognitive Störung, verglichen mit 18 % für die MMSE. Für die leichte Alzheimer-Krankheit lagen die entsprechenden Werte bei 100 % bzw. 78 %. Die Spezifität betrug 87 % für den MoCA und 100 % für die MMSE [1].

Interpretation in der Praxis

Der Rechner verwendet den Cut-off $\geq 26$ für normale Kognition, entsprechend der Ableitungsstudie. Ein Wert unter 26 sollte nicht als Diagnose interpretiert werden, sondern als Hinweis darauf, dass die kognitive Funktion vom Erwarteten abweicht und eine weitere Abklärung rechtfertigt.

Der Cut-off von 26 wurde im Hinblick auf eine hohe Sensitivität gewählt, was bedeutet, dass falsch positive Ergebnisse häufig sind, insbesondere in Populationen mit niedriger Prävalenz kognitiver Störungen. Ein Grenzwert im Bereich von 24 bis 25 kann in der klinischen Praxis ausgewogener sein (siehe Validierung und Testgüte).

Validierung und Testgüte

Mehrere externe Validierungen haben gezeigt, dass der MoCA schlechter abschneidet als in der Ableitungskohorte, insbesondere hinsichtlich der Spezifität. In einer ADNI-basierten Studie von Trzepacz et al. wurden 219 gesunde Kontrollpersonen, 299 Patientinnen und Patienten mit leichter kognitiver Störung und 100 mit Alzheimer-Demenz analysiert [2]. Der MoCA zeigte einen deutlich geringeren Deckeneffekt als die MMSE: 18,1 % der Patientinnen und Patienten mit leichter kognitiver Störung und der gesunden Kontrollpersonen erreichten im MoCA 28 bis 30 Punkte, verglichen mit 71,4 % in der MMSE. Die Korrelation zwischen MoCA und MMSE war bei Demenz hoch ($r = 0{,}86$), bei leichter kognitiver Störung ($r = 0{,}60$) und bei gesunden Kontrollpersonen ($r = 0{,}43$) jedoch niedriger, was widerspiegelt, dass der MoCA die Patientinnen und Patienten über einen breiteren Punktebereich verteilt, in dem die MMSE Deckenwerte liefert. Die ROC-Analyse zur Unterscheidung der leichten kognitiven Störung von der Demenz ergab einen optimalen Cut-off von $\geq 17$ mit einer Sensitivität von 92,3 % [2].

In einer Studie von Pugh et al. mit 499 Erwachsenen aus ADNI-2 (188 Gesunde, 163 mit leichter kognitiver Störung, 148 mit Alzheimer-Demenz) wurden der Rohwert, der bildungskorrigierte Wert und eine regressionsbasierte Korrektur für Alter, Geschlecht und Bildung analysiert [3]. Die AUC zur Unterscheidung der leichten kognitiven Störung von Gesunden betrug sowohl für den Rohwert als auch für den bildungskorrigierten Wert 0,80 und stieg mit der Regressionskorrektur geringfügig auf 0,82. Der Youden-Index wies auf einen optimalen Cut-off von 24 Punkten für die leichte kognitive Störung und 22 für die Demenz hin, also niedriger als der ursprüngliche Cut-off von 26. Eine in der Studie zitierte Cochrane-Übersichtsarbeit fand, dass der Cut-off von 26 etwa 40 % der gesunden Teilnehmenden fälschlich als kognitiv beeinträchtigt klassifizieren würde [3]. Die Bildungskorrektur verbesserte die Testgütekriterien in dieser Kohorte nicht nennenswert.

Ratcliffe et al. analysierten 4.758 Teilnehmende aus dem NACC (3.650 Gesunde, 1.108 mit leichter kognitiver Störung) [4]. Mit dem Cut-off $\leq 26$ betrug die Sensitivität 84,2 % und die Spezifität 67,7 %, bei einer Gesamtklassifikationsgenauigkeit von 71,6 %. Die AUC lag bei 0,86 für weiße und 0,76 für schwarze Teilnehmende. Die Autoren schlugen nach ethnischer Zugehörigkeit stratifizierte Cut-offs vor: $\leq 25$ für weiße (Sensitivität 72 %, Spezifität 84 %) und $\leq 22$ für schwarze Teilnehmende (Sensitivität 55 %, Spezifität 84 %). Die Bildungskorrektur hatte eine minimale klinische Wirkung; die mittlere Differenz zwischen korrigierten und unkorrigierten Werten betrug 0,1 Punkte [4].

Zusammenfassend: Der MoCA behält in externen Kohorten eine gute Sensitivität, die Spezifität sinkt jedoch beim Cut-off von 26 häufig auf 65 bis 75 %, was zu einem hohen Anteil falsch positiver Ergebnisse führt. Der optimale Cut-off zur Unterscheidung der leichten kognitiven Störung von normaler Kognition liegt in mehreren Studien näher bei 24 als bei 26.

Limitationen

Der MoCA ist nicht dafür konzipiert, zwischen Demenzursachen zu unterscheiden. Er ist ein Screeningtest für das kognitive Niveau, und Muster in den Subskalen (Profile) haben in der klinischen Praxis nicht verlässlich gezeigt, dass sie die Alzheimer-Krankheit von der vaskulären kognitiven Störung, der Lewy-Körperchen-Demenz oder der frontotemporalen Demenz abgrenzen können.

Der Cut-off von 26 ergibt in allgemeinen Populationen eine hohe Sensitivität, aber eine niedrige Spezifität. In einer Population mit niedriger Prävalenz kognitiver Störungen, beispielsweise bei gesunden Personen, die in der Primärversorgung gescreent werden, wird der positive prädiktive Wert niedrig. Dies ist die häufigste Fehlerquelle: ein MoCA-Ergebnis von 24 oder 25 als Beleg für eine kognitive Störung zu werten, ohne Prävalenz, Bildungshintergrund und Alter zu berücksichtigen.

Die Bildungskorrektur (+1 Punkt bei $\leq 12$ Jahren Bildung) ist grob und kompensatorisch unzureichend. Studien zeigen, dass die Bildungskorrektur allein die Testgütekriterien nicht verbessert und dass eine regressionsbasierte Korrektur für Alter, Geschlecht und Bildung eine bessere Klassifikation ergibt [3]. Kulturelle und sprachliche Faktoren beeinflussen die Leistung, und die Cut-offs müssen an die jeweilige Population angepasst werden [4].

Der MoCA ist nicht für Patientinnen und Patienten mit schwerer kognitiver Störung oder mit Sinnesbeeinträchtigungen vorgesehen, die die Durchführung des Tests verhindern (schwere Schwerhörigkeit, Aphasie, schwere Sehbeeinträchtigung). Er ist auch nicht als alleinige Grundlage dafür gedacht, eine Demenzdiagnose zu stellen oder auszuschließen.

Quellen

1. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc. 2005;53(4):695-9. PMID: 15817019
2. Trzepacz PT, Hochstetler H, Wang S, et al. Relationship between the Montreal Cognitive Assessment and Mini-mental State Examination for assessment of mild cognitive impairment in older adults. BMC Geriatr. 2015;15:107. PMID: 26346644
3. Pugh EA, Kemp EC, van Dyck CH, et al. Effects of normative adjustments to the Montreal Cognitive Assessment. Am J Geriatr Psychiatry. 2018;26(12):1258-1267. PMID: 30314940
4. Ratcliffe LN, McDonald T, Robinson B, et al. Classification statistics of the Montreal Cognitive Assessment (MoCA): Are we interpreting the MoCA correctly? Clin Neuropsychol. 2023;37(3):562-576. PMID: 35699222