PLASMIC-Score für die TTP

Klinischer Hintergrund

Die thrombotische Mikroangiopathie (TMA) ist ein akutes Krankheitsbild, bei dem die Differenzialdiagnose zwischen thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura (TTP) und anderen Ursachen, vor allem dem atypischen hämolytisch-urämischen Syndrom (aHUS) und der sekundären TMA bei Tumorerkrankungen oder nach Transplantation, für die Therapiewahl entscheidend ist. Die TTP wird durch einen ausgeprägten ADAMTS13-Mangel (Aktivität ≤10 %) verursacht und erfordert unverzüglich eine Plasmapherese, während andere TMA-Formen auf diese Behandlung nicht ansprechen. Die ADAMTS13-Analyse hat oft eine lange Laufzeit, zum Teil mehrere Tage, und ist an kleineren Krankenhäusern mitunter gar nicht verfügbar. Der PLASMIC-Score wurde entwickelt, um die Wahrscheinlichkeit eines ausgeprägten ADAMTS13-Mangels rasch abzuschätzen und so die Entscheidung über eine empirische Plasmapherese bis zum Vorliegen des Enzymergebnisses zu unterstützen [1]. Die ISTH-Leitlinie von 2025 nennt PLASMIC als eines der klinischen Instrumente, mit denen die Wahrscheinlichkeit eines ausgeprägten ADAMTS13-Mangels vor Vorliegen der Laboranalyse beurteilt werden kann [5].

Berechnung des PLASMIC-Scores

Der PLASMIC-Score besteht aus sieben Komponenten, von denen jede 0 oder 1 Punkt ergibt:

$$\text{PLASMIC} = P_{\text{Thrombo}} + P_{\text{Hämolyse}} + P_{\text{Tumor}} + P_{\text{Transpl}} + P_{\text{MCV}} + P_{\text{INR}} + P_{\text{Krea}}$$

wobei gilt:

• $P_{\text{Thrombo}} = 1$, wenn Thrombozyten $< 30 \times 10^9\text{/L}$
• $P_{\text{Hämolyse}} = 1$, wenn Retikulozyten $> 2{,}5,$, Haptoglobin nicht nachweisbar oder indirektes Bilirubin $> 2$ mg/dL
• $P_{\text{Tumor}} = 1$, wenn im letzten Jahr keine aktive Tumorerkrankung bestand
• $P_{\text{Transpl}} = 1$, wenn keine frühere Organ- oder Stammzelltransplantation erfolgt ist
• $P_{\text{MCV}} = 1$, wenn MCV $< 90$ fL
• $P_{\text{INR}} = 1$, wenn INR $< 1{,}5$
• $P_{\text{Krea}} = 1$, wenn Kreatinin $< 2{,}0$ mg/dL

Der Score reicht somit von 0 bis 7, wobei eine höhere Punktzahl eine höhere Wahrscheinlichkeit für einen ausgeprägten ADAMTS13-Mangel anzeigt. Die Komponenten Tumorerkrankung und Transplantation dienen dazu, Patientinnen und Patienten auszuschließen, deren TMA wahrscheinlich eine andere Ursache hat. Die Komponenten MCV, INR und Kreatinin helfen, die TTP von Differenzialdiagnosen abzugrenzen, bei denen diese Parameter stärker verändert sind.

Die Derivationskohorte umfasste 214 konsekutive erwachsene Patientinnen und Patienten mit TMA und Verdacht auf TTP, die zwischen Januar 2004 und Dezember 2015 an drei universitären Krankenhäusern in Boston, USA, im Rahmen des Harvard TMA Research Collaborative erfasst wurden [1]. Zielgröße war ein ausgeprägter ADAMTS13-Mangel, definiert als Aktivität ≤10 %. In der Derivationskohorte erreichte das Modell eine c-Statistik von 0,96 (95 %-KI 0,92-0,98) [1]. Der Score schnitt besser ab als die alleinige klinische Beurteilung, mit einer c-Statistik von 0,96 gegenüber 0,83 (p < 0,0001) und einem niedrigeren Brier-Score (0,065 gegenüber 0,111) [1].

Interpretation in der Praxis

Der PLASMIC-Score wird in drei Risikobereiche eingeteilt:

Der praktische Nutzen liegt vor allem in den beiden Extrembereichen. In der externen Validierung der University of Washington hatte keine Patientin und kein Patient mit 0-4 Punkten einen ausgeprägten ADAMTS13-Mangel, und der negative prädiktive Wert (NPV) für die Gruppe mit niedrigem bis intermediärem Risiko (0-5) betrug 98 % [2]. In der italienischen Validierung zeigte sich dasselbe Muster: In der Niedrigrisikogruppe hatte niemand einen ausgeprägten ADAMTS13-Mangel [3]. Dies spricht dafür, dass bei niedriger Punktzahl sicher auf eine Plasmapherese verzichtet werden kann, was bedeutsam ist, da die Plasmapherese ressourcenintensiv und nicht risikofrei ist.

Bei hoher Punktzahl (6-7) betrug der positive prädiktive Wert (PPV) in der US-amerikanischen externen Validierung 72 % [2] und in der italienischen 60 % [3]. Das bedeutet, dass ein erheblicher Anteil der Patientinnen und Patienten mit hoher Punktzahl dennoch keinen ausgeprägten ADAMTS13-Mangel hat. Eine empirische Plasmapherese ist bei hoher Punktzahl trotzdem gerechtfertigt, da die Folgen einer unbehandelten TTP schwerwiegend sind und die Plasmapherese begonnen werden kann, bevor das ADAMTS13-Ergebnis vorliegt [2, 5].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Mehrere unabhängige externe Validierungen wurden durchgeführt, mit insgesamt guten Ergebnissen, wobei die Leistungsfähigkeit je nach Population variiert.

Li et al. (2018), USA. 112 Patientinnen und Patienten mit Verdacht auf TMA an der University of Washington und am Harborview Medical Center, 2007-2016 [2]. C-Statistik 0,94 (95 %-KI 0,88-0,98). Bei Dichotomisierung in hoch (6-7) gegenüber niedrig bis intermediär (0-5) betrugen die Sensitivität 90 %, die Spezifität 92 %, der PPV 72 % und der NPV 98 %. Die Kalibrierung war gut (Hosmer-Lemeshow-Test p = 0,79). Die Prävalenz des ausgeprägten ADAMTS13-Mangels war niedriger als in der Derivationskohorte (18 % gegenüber 47 %), was den niedrigeren PPV und den höheren NPV erklärt. In der Gruppe mit niedrigem bis intermediärem Risiko fand sich kein signifikanter Überlebensvorteil durch Plasmapherese, während die Hochrisikogruppe mit Plasmapherese ein signifikant verbessertes Überleben zeigte (Log-Rank p < 0,01) [2].

Tufano et al. (2023), Italien. 52 Patientinnen und Patienten an der Universität Neapel [3]. AUC 0,92 (95 %-KI 0,82-1,0). Sensitivität 92 %, Spezifität 79 %. In der Hochrisikogruppe hatten 60 % einen ausgeprägten ADAMTS13-Mangel. Alle sechs Patientinnen und Patienten mit 7 Punkten hatten ADAMTS13 < 5 %. In der intermediären Gruppe (5 Punkte) hatten 5,9 % einen ausgeprägten Mangel. In der Niedrigrisikogruppe hatte niemand einen ausgeprägten Mangel [3].

Park et al. (2023), Südkorea. 145 Patientinnen und Patienten am Ulsan University Hospital, 2014-2022 [4]. AUC 0,820 für PLASMIC, höher als für den FTMA-Score (0,636) und den Bentley-Score (0,513). Sensitivität 81,8 %, Spezifität 82,2 %, PPV 66,7 %, NPV 91,2 %. Die Leistungsfähigkeit war damit niedriger als in den westlichen Validierungen, was Unterschiede in der Patientenpopulation und im Ätiologiespektrum widerspiegeln kann. Ein modifizierter PLASMIC-Score, ergänzt um den Quotienten aus LDH und oberer Referenzgrenze, steigerte die Spezifität auf 97 % und den PPV auf 92,3 %, ist jedoch nicht Teil des ursprünglichen Instruments [4].

Zusammenfassend hat der PLASMIC-Score in externen Kohorten eine gute Diskrimination beibehalten, mit c-Statistiken zwischen 0,82 und 0,94, jedoch niedriger als die 0,96 der Derivation. Die Kalibrierung wurde in der größten externen Validierung bestätigt [2]. Der PPV sinkt, wenn die Prävalenz des ausgeprägten ADAMTS13-Mangels niedriger ist, was nach dem Bayes-Theorem zu erwarten ist und in Kohorten mit niedrigerer Prävalenz beobachtet wurde [2].

Einschränkungen

Der PLASMIC-Score gilt für erwachsene Patientinnen und Patienten mit TMA, bei denen die TTP eine reale Differenzialdiagnose ist. Der Score ist nicht dafür konstruiert, eine TMA an sich zu diagnostizieren, sondern bei Patientinnen und Patienten, die bereits eine TMA haben, diejenigen mit ausgeprägtem ADAMTS13-Mangel von denen ohne zu unterscheiden.

Einige spezifische Einschränkungen:

• Kreatinin und Nierenbeteiligung. Kreatinin < 2,0 mg/dL ergibt einen Punkt, da eine ausgeprägte Nierenbeteiligung eher gegen eine TTP und eher für ein aHUS spricht. Der Grenzwert ist jedoch grob, und Patientinnen und Patienten mit früher TTP können ein mäßig erhöhtes Kreatinin haben, was zu einer fälschlich niedrigen Punktzahl führen kann.
• MCV < 90 fL. Ein niedriges MCV dient als Surrogat für das Fehlen einer Makrozytose, die für einen Vitamin-B12-Mangel oder eine medikamenteninduzierte TMA sprechen würde. Bei gleichzeitigem Eisenmangel kann das MCV aus anderer Ursache niedrig sein, was zu einer fälschlich hohen Punktzahl führen kann.
• Vorherige Gabe von Frischplasma. Wenn die Patientin oder der Patient vor der ADAMTS13-Probenentnahme gefrorenes Frischplasma erhalten hat, kann das Enzymergebnis beeinflusst werden. In der externen Validierung aus Seattle wurde eine vorherige Gabe von gefrorenem Frischplasma zugelassen und die Schwelle für einen ausgeprägten Mangel auf < 15 % statt < 10 % gesenkt, ohne dass die Diskrimination nennenswert beeinträchtigt wurde [2].
• Tumorerkrankung und Transplantation. Diese Komponenten schließen Patientinnen und Patienten mit aktiver Tumorerkrankung oder früherer Transplantation aus, was sachgerecht ist, da bei ihnen häufiger eine sekundäre TMA vorliegt. Der Score lässt sich damit jedoch für genau diese Patientengruppen nicht sinnvoll anwenden, da sie definitionsgemäß eine niedrige Punktzahl erhalten.
• Begrenzte Generalisierbarkeit. Die Leistungsfähigkeit variiert zwischen Populationen, mit niedrigerer AUC in der koreanischen Kohorte [4]. Die lokale Prävalenz der TTP und das Ätiologiespektrum der TMA beeinflussen die prädiktiven Werte.
• Kein Ersatz für die klinische Beurteilung. Der PLASMIC-Score ist dazu gedacht, gemeinsam mit dem klinischen Urteil verwendet zu werden, nicht als alleinige Entscheidungsgrundlage. Bei einer Patientin oder einem Patienten mit niedriger Punktzahl, aber starkem klinischem Verdacht auf TTP sollte dennoch mit Vorsicht vorgegangen werden [1, 2].

Quellen

1. Bendapudi PK et al. Derivation and external validation of the PLASMIC score for rapid assessment of adults with thrombotic microangiopathies: a cohort study. Lancet Haematol 2017. PMID: 28259520
2. Li A et al. External validation of the PLASMIC score: a clinical prediction tool for thrombotic thrombocytopenic purpura diagnosis and treatment. J Thromb Haemost 2018. PMID: 29064619
3. Tufano A et al. Validation of PLASMIC score in a cohort of patients with suspected thrombotic microangiopathy in an academic medical centre. Blood Transfus 2023. PMID: 35969133
4. Park SH et al. Performance validation of three scoring systems for the prediction of thrombotic microangiopathy due to severe ADAMTS13 deficiency and the response to therapeutic plasma exchange: first study in Korea. Ann Lab Med 2023. PMID: 37080750
5. Zheng XL et al. 2025 focused update of the 2020 ISTH guidelines for management of thrombotic thrombocytopenic purpura. J Thromb Haemost 2025. PMID: 40533296