PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9)

Klinischer Hintergrund

Der PHQ-9 erfüllt in der klinischen Praxis zwei Funktionen: Er dient als Screeninginstrument für Depression und als Maß für den Schweregrad der Depression. Das Instrument ist ein Selbstbeurteilungsfragebogen, den die Patientin oder der Patient selbst ausfüllt, und der Punktwert kann als Entscheidungshilfe dafür dienen, ob eine weiterführende Diagnostik oder Behandlung angezeigt ist. Außerdem kann der PHQ-9 im Verlauf wiederholt eingesetzt werden, um das Ansprechen auf die Therapie zu beurteilen, da der Punktwert die Symptomlast der letzten zwei Wochen widerspiegelt.

Die Entscheidung, die das Instrument unterstützt, betrifft vor allem die Frage, ob die Schwelle für eine weiterführende Abklärung und therapeutische Maßnahmen überschritten ist. Ein alleiniges ärztliches Symptominterview ist unzuverlässig, insbesondere in der somatischen Versorgung, in der eine Depression leicht übersehen wird. Der PHQ-9 liefert eine strukturierte, reproduzierbare Einschätzung, die zwischen verschiedenen Zeitpunkten und zwischen verschiedenen Behandelnden verglichen werden kann.

Berechnung des PHQ-9

Der PHQ-9 besteht aus neun Fragen, die den neun DSM-Kriterien der depressiven Episode entsprechen. Jede Frage wird mit 0-3 bewertet, je nachdem, wie oft das Symptom in den letzten zwei Wochen aufgetreten ist: Überhaupt nicht = 0, An einzelnen Tagen = 1, An mehr als der Hälfte der Tage = 2, Beinahe jeden Tag = 3. Der Gesamtpunktwert wird wie folgt berechnet:

$$\text{PHQ-9} = \sum_{i=1}^{9} \text{item}_i, \quad \text{mit } \text{item}_i \in {0,1,2,3}$$

Wertebereich: 0-27 Punkte. Die Schweregrade gemäß Rechner lauten:

Das Instrument wurde von Kroenke, Spitzer und Williams an 6.000 Patientinnen und Patienten in acht hausärztlichen Praxen und sieben gynäkologischen Praxen in den USA entwickelt [1]. Davon unterzogen sich 580 einem unabhängigen strukturierten Interview durch Fachpersonal der psychischen Gesundheit (MHP-Interview), das als Goldstandard diente. Gegenüber diesem Goldstandard hatte ein PHQ-9 ≥10 eine Sensitivität von 88 % und eine Spezifität von 88 % für eine Episode einer Major Depression [1].

Interpretation in der Praxis

Die Punktebereiche entsprechen klinischen Handlungen und nicht nur diagnostischen Etiketten:

Der Wert 10 ist die etablierte Schwelle, um eine klinisch relevante Depression von einer leichteren Symptomlast abzugrenzen. Sie wurde ursprünglich gegen ein diagnostisches Interview validiert und hat sich in wiederholten Metaanalysen als diejenige erwiesen, die Sensitivität und Spezifität gemeinsam maximiert [1, 2, 3].

Bei der Verlaufskontrolle des Therapieansprechens ist eine Punktveränderung von etwa 5 Punkten eine vernünftige Faustregel für eine klinisch erkennbare Veränderung, auch wenn das Instrument in erster Linie für die Querschnittsbeurteilung entwickelt wurde.

Validierung und Testgüte

Die größte zusammenfassende Validierung ist eine Metaanalyse mit individuellen Teilnehmerdaten (IPDMA) mit Daten aus 100 Studien und 44.503 Teilnehmenden [3]. Mit einem halbstrukturierten diagnostischen Interview als Referenzstandard betrug die gepoolte Sensitivität bei der Schwelle ≥10: 0,85 (95 % KI 0,79-0,89) und die Spezifität 0,85 (95 % KI 0,82-0,87) [3]. Eine frühere IPDMA mit 58 Studien und 17.357 Teilnehmenden ergab bei derselben Schwelle eine Sensitivität von 0,88 (95 % KI 0,83-0,92) und eine Spezifität von 0,85 (95 % KI 0,82-0,88) [2].

Die Testgüte variiert mit dem Referenzstandard: Die Sensitivität war bei halbstrukturierten Interviews um 7-24 Prozentpunkte höher als bei vollständig strukturierten Interviews (MINI ausgenommen) und um 2-14 Prozentpunkte höher als beim MINI [3]. Die Spezifität war dagegen unabhängig vom Interviewtyp ähnlich [2, 3]. Die Spezifität war bei Männern um 0-10 Prozentpunkte höher und bei Personen ≥60 Jahre um 0-12 Prozentpunkte höher [3].

Zur neunten Frage, die Gedanken erfasst, tot besser dran zu sein oder sich selbst zu verletzen, zeigte eine Beobachtungsstudie mit 297.290 Patientinnen und Patienten der ambulanten Psychiatrie und 939.268 ausgefüllten PHQ-9, dass Patientinnen und Patienten mit beinahe täglichen Suizidgedanken ein 5-8-fach höheres Risiko für einen Suizidversuch und ein 3-11-fach höheres Risiko hatten, innerhalb von 30 Tagen durch Suizid zu versterben, verglichen mit Personen ohne solche Gedanken [4]. Das erhöhte Risiko bestand über mindestens zwei Jahre fort und war über die Altersgruppen hinweg ähnlich [4].

Einschränkungen

Der PHQ-9 wurde für die hausärztliche Versorgung und die somatische fachärztliche Versorgung entwickelt und validiert. Er ist nicht für die psychiatrische Fachversorgung vorgesehen, in der Patientinnen und Patienten bereits identifiziert sind und das Instrument damit seine Screeningfunktion verliert. Ebenso wenig ist er für Patientinnen und Patienten mit bereits gestellter Depressionsdiagnose und laufender Behandlung entwickelt, wenngleich er in dieser Population zur Symptomverlaufskontrolle eingesetzt werden kann.

Ein zentraler Fallstrick ist die neunte Frage. Jede positive Antwort (> 0) auf die Frage nach Suizidalität erfordert unabhängig vom Gesamtpunktwert unmittelbar eine klinische Nachverfolgung. Eine Patientin oder ein Patient mit niedrigem Gesamtpunktwert, aber positiver Suizidalität kann eine andere Erkrankung hinter den Symptomen haben und darf nicht abgetan werden.

Das Instrument ist für die DSM-IV-Kriterien konstruiert und wurde nicht formal an das DSM-5 angepasst. Es enthält keine Fragen zu Angst, posttraumatischer Belastungsstörung oder bipolarer Erkrankung, und ein hoher Punktwert ohne klinische Beurteilung kann zu einem falschen Vorgehen führen, wenn die Depression die falsche Diagnose ist. Zudem erfasst es atypische Symptome wie Hypersomnie und gesteigerten Appetit nicht besonders gut.

Die Erhebung ist eine Selbstbeurteilung und wird daher davon beeinflusst, dass die Patientin oder der Patient die Fragen versteht und beantworten möchte. Sprachbarrieren, kulturelle Unterschiede im Ausdruck einer Depression und kognitive Einschränkungen können die Validität beeinträchtigen.

Quellen

1. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001;16(9):606-13. PMID: 11556941
2. Levis B, Benedetti A, Thombs BD et al. Accuracy of Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) for screening to detect major depression: individual participant data meta-analysis. BMJ 2019;365:l1476. PMID: 30967483
3. Negeri ZF, Levis B, Sun Y et al. Accuracy of the Patient Health Questionnaire-9 for screening to detect major depression: updated systematic review and individual participant data meta-analysis. BMJ 2021;375:n2183. PMID: 34610915
4. Rossom RC, Coleman KJ, Ahmedani BK et al. Suicidal ideation reported on the PHQ9 and risk of suicidal behavior across age groups. J Affect Disord 2017;215:77-84. PMID: 28319695