Depression

Zusammenfassung

Die Major Depression ist eine häufige, episodisch verlaufende und oft wiederkehrende Erkrankung mit gedrückter Stimmung oder vermindertem Interesse zusammen mit beispielsweise Schlafstörung, Energiemangel, Konzentrationsstörungen, Schuldgefühlen sowie Todes- oder Suizidgedanken über mindestens zwei Wochen, mit klinisch bedeutsamer Funktionsbeeinträchtigung. Die Diagnose wird durch ein klinisches Interview mit einer Gesamtbeurteilung von Symptomen, zeitlichem Verlauf, Funktionsniveau, früheren Episoden, psychotischen Symptomen und Differenzialdiagnosen gestellt; Beurteilungsskalen dienen lediglich als Unterstützung. Das Suizidrisiko ist strukturiert zu beurteilen, und eine schwere Depression, selbstverletzendes Verhalten, Psychose oder Manie erfordern eine rasche ärztliche Beurteilung und eine Entscheidung über eine fachpsychiatrische Versorgung. Eine leichte bis mittelgradige Depression wird mit KVT, IPT oder Antidepressiva, meist SSRI, behandelt. Bei schwerer Depression sind Antidepressiva und EKT Mittel der ersten Wahl, und die EKT wirkt bei psychotischen Symptomen besonders gut. Nach Remission wird die medikamentöse Behandlung mindestens sechs Monate fortgeführt, und bei rezidivierender Depression wird eine rezidivprophylaktische Behandlung angeboten.

Definition und Krankheitslast

Depression als klinisches Syndrom

Zu den Diagnosekriterien der Major Depression gehören unter anderem gedrückte Stimmung, deutlich vermindertes Interesse, Schlafstörung, Energiemangel, Konzentrationsstörungen, pessimistische Gedanken sowie Todes- oder Suizidgedanken. Die Erkrankung verläuft episodisch: Eine depressive Episode dauert mindestens zwei Wochen, meist 3–12 Monate, und die Erkrankung tritt häufig wiederholt auf [1].

Die Depression ist abzugrenzen von leichten, vorübergehenden Reaktionen auf Stress oder Belastung, nach denen sich die Person vollständig erholt und das Risiko einer bleibenden Funktionseinschränkung gering ist. Bei einer Depression bestehen die Symptome fort oder verschlechtern sich und führen zu einer Beeinträchtigung der sozialen Funktionsfähigkeit, der Arbeitsfähigkeit, der Studierfähigkeit oder der Alltagsfunktion. Ausgeprägte Schuld- und Schamgefühle können auftreten, und bei schwereren Zuständen kann die Person ihre gewohnte Funktionsweise nicht mehr wiedererkennen.

Eine einzelne depressive Episode kann als leicht, mittelgradig oder schwer klassifiziert werden. Eine schwere Depression kann mit oder ohne psychotische Symptome auftreten. Psychotische Symptome umfassen Halluzinationen und Wahnvorstellungen und können Teil einer schweren Depression sein. Die Depression kann zudem rezidivierend verlaufen, das heißt in wiederkehrenden Episoden auftreten.

Klinische Formen und diagnostische Zusammenhänge

Depressive Symptome kommen in mehreren diagnostischen Zusammenhängen vor. Der Begriff Depression sollte nicht als unspezifischer Sammelbegriff für jede gedrückte Stimmung verwendet werden.

Eine Depression kann während der Schwangerschaft und im Zusammenhang mit Geburtsangst auftreten. In diesen Situationen kann das Symptombild gleichzeitig Angst oder eine posttraumatische Belastungsstörung umfassen. Depression und Angst sind auch bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebserkrankungen relevant, wo die psychische Belastung mit körperlichen Symptomen zusammenwirken und die gesundheitsbezogene Lebensqualität beeinflussen kann.

Krankheitslast und Funktionsbeeinträchtigung

Die Krankheitslast wird nicht allein durch die Intensität der Symptome bestimmt. Zentral sind die Auswirkungen auf soziale Funktion, Arbeitsfähigkeit und Funktion im Alltag. Der Patient kann Motivation und Fokus verlieren, Schlafstörungen entwickeln und das Gefühl haben, dass nichts mehr Freude bereitet. Dies kann die Fähigkeit beeinträchtigen, zu arbeiten, zu studieren, Beziehungen aufrechtzuerhalten und alltägliche Aktivitäten auszuführen.

Müdigkeit kann ein Depressionssymptom sein und die Funktionseinschränkung zusätzlich verstärken. Zugleich kann Müdigkeit andere Ursachen haben, etwa eine Anämie oder eine Krebserkrankung, sodass dieses Symptom für sich genommen keine Depression definiert. Bei Krebs sind Depression und Angst mit einer schlechteren gesundheitsbezogenen Lebensqualität assoziiert, insbesondere wenn gleichzeitig Schmerzen oder eine andere ausgeprägte Symptomlast bestehen.

Die Funktionsbeeinträchtigung kann mit dem WHODAS strukturiert erfasst werden. Depressive Symptome können mit dem PHQ-9 oder der MADRS-S selbst beurteilt werden. Solche Instrumente beschreiben die Symptomlast, ersetzen aber nicht die klinische Beurteilung von Syndrom, Schweregrad und Funktionseinschränkung.

Epidemiologie und Risikofaktoren

Häufigkeit

Die Depression gehört zu den großen Volkskrankheiten. Das Risiko, an einer Depression zu erkranken, liegt in Schweden bei etwa 36 % für Frauen und 23 % für Männer [1]. Diagnosen aus dem Bereich Depression und Angst, einschließlich Anpassungsstörung und Reaktion auf schwere Belastung, liegen in Schweden etwa 90 % aller Krankschreibungen wegen psychischer Erkrankungen zugrunde [1].

In den World Mental Health Surveys der WHO mit 89 037 Erwachsenen in 18 Ländern betrug die Lebenszeitprävalenz einer Episode einer Major Depression in Ländern mit hohem Einkommen 14,6 % und die Zwölfmonatsprävalenz 5,5 %. Das mittlere Erkrankungsalter lag bei etwa 25 Jahren, und die Depression war bei Frauen etwa doppelt so häufig wie bei Männern [2].

Depression ist auch bei körperlichen Erkrankungen häufig. Beim akuten Koronarsyndrom ist eine Depression mit einer erhöhten Gesamtmortalität und kardialen Mortalität verbunden, und die American Heart Association empfiehlt, Depression als Risikofaktor für eine schlechtere Prognose nach akutem Koronarsyndrom zu betrachten [3].

Klinische Vulnerabilitätsfaktoren

Das Risiko psychischer Erkrankungen im Zusammenhang mit schweren körperlichen Erkrankungen ist bei Personen mit früheren psychischen Problemen höher. Besonders wichtige Vulnerabilitätsfaktoren sind persönlichkeitsbezogene Schwierigkeiten, welche die Emotionsregulation oder die Fähigkeit zur Anwendung zielführender Bewältigungsstrategien beeinträchtigen.

Folgende Umstände sollten bei der Beurteilung depressiver Symptome beachtet werden:

• frühere psychische Erkrankungen
• frühere belastende oder traumatische Erlebnisse
• Bindungsproblematik
• aktuelle Pflege- oder Verantwortungsrolle
• sozioökonomische Benachteiligung
• unzureichende soziale Unterstützung

Bei Krebserkrankungen zeigen sich ausgeprägtere psychosoziale Probleme bei Patienten mit Rezidiv sowie bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung und schlechter Prognose. Das Symptombild kann zwischen Individuen erheblich variieren, sodass eine Depression übersehen werden kann, wenn sich die Beurteilung allein auf spontan berichtete Niedergeschlagenheit stützt.

Depression ist auch eine relevante Komorbidität bei Epilepsie und sollte bei der Verlaufskontrolle aktiv erfragt werden. Gedrückte Stimmung und Schlafstörungen können darüber hinaus Arzneimittelnebenwirkungen sein, die sonst leicht übersehen werden.

Klinisches Bild und Verlauf

Symptombild und Funktionsbeeinträchtigung

Das klinische Bild der Depression ist als Kombination aus psychiatrischen Symptomen und Auswirkungen auf das Funktionsniveau des Patienten zu beschreiben. Die Beurteilung sollte sich nicht auf das Vorliegen einzelner Symptome oder das Ergebnis eines Fragebogens beschränken. Erfassen Sie, wie der Patient im Alltag zurechtkommt und ob sich die Fähigkeit zu Arbeit, Studium, sozialer Teilhabe oder anderen alltäglichen Aktivitäten verändert hat.

Das Symptombild kann komplex sein, insbesondere bei ausgeprägter Komorbidität oder wenn zuverlässige Informationsquellen fehlen. Dann kann es schwierig sein zu entscheiden, welche Problematik primär und welche sekundär ist. Wenn der Patient nur eingeschränkt an der Beurteilung mitwirken kann, können Informationen von Angehörigen und aus früheren Behandlungskontakten besonders wertvoll sein, sofern sie auf angemessene Weise eingeholt werden können.

Depressive Symptome können zusammen mit anderen psychiatrischen Erkrankungen auftreten. Angst, posttraumatische Symptome, Zwangssymptome, Erschöpfungssymptome, neuropsychiatrische Schwierigkeiten oder psychotische Symptome können sowohl das klinische Bild als auch das Funktionsniveau beeinflussen. Eine strukturierte Diagnostik, etwa mit dem M.I.N.I., kann bei unübersichtlichem Symptombild unterstützend eingesetzt werden. Beurteilungsinstrumente sind Hilfsmittel und ersetzen nicht die klinische Gesamtbeurteilung.

Besondere klinische Situationen

Eine Depression kann im Zusammenhang mit körperlichen Erkrankungen und anderen belastenden Lebenssituationen auftreten. Bei Patienten mit Krebs sollte die Erfassung auch psychosoziale Probleme und Rehabilitationsbedarf umfassen. Müdigkeit, Schlafprobleme, Schmerzen und körperliche Erkrankung können zugleich die Interpretation des psychischen Symptombildes erschweren.

Während der Schwangerschaft und im Zusammenhang mit Geburtsangst können Angststörungen, posttraumatische Belastungsstörung und depressive Episode gleichzeitige oder alternative Erklärungen für die Beschwerden der Patientin sein. Die Beurteilung muss daher klären, welche Symptome vorliegen, wie sie die Funktion beeinflussen und ob die Patientin koordinierte Maßnahmen verschiedener Versorgungsbereiche benötigt.

Schweres Symptombild

Psychotische Symptome können Teil einer schweren Depression sein. Sie umfassen Halluzinationen, das heißt Sinneswahrnehmungen ohne entsprechenden äußeren Reiz, und Wahnvorstellungen, das heißt Überzeugungen, denen eindeutig der Realitätsbezug fehlt. Neu aufgetretene psychotische Symptome erfordern eine zügige Beurteilung, da sie auch durch Arzneimittel oder Drogen, eine körperliche Erkrankung oder eine primäre psychotische Erkrankung bedingt sein können.

Neu aufgetretene Verwirrtheit darf nicht ohne Weiteres als Depression oder Psychose gedeutet werden. Ein Verlust der Orientierung zu Person, Zeit oder Ort und die Unfähigkeit, die Umwelt realistisch zu deuten, sind ernste Befunde, die sowohl durch körperliche als auch durch psychische Erkrankung oder eine Vergiftung verursacht sein können.

Verlauf und Verlaufskontrolle

Der Verlauf ist durch wiederholte Beurteilung des Patienten zu verfolgen. Die Verlaufskontrolle sollte Veränderungen von Symptomen, Funktionsniveau sowie psychosozialem oder rehabilitationsbezogenem Bedarf umfassen. Bei gleichzeitiger körperlicher Erkrankung, Schwangerschaft oder komplexer psychiatrischer Komorbidität sind Koordination und eine klare Verantwortungsverteilung zwischen den Versorgungsbereichen zentral, damit Veränderungen des Zustands nicht übersehen werden.

Komorbidität und besondere Patientengruppen

Somatische Komorbidität

Depression und somatische Erkrankung sind gemeinsam zu beurteilen. Symptome wie Müdigkeit, Schlafstörung, verminderte Aktivität und Konzentrationsstörungen können Ausdruck der Depression, der somatischen Erkrankung oder ihrer Behandlung sein. Erfassen Sie den zeitlichen Verlauf der Symptome, die Funktionsbeeinträchtigung, Medikationsänderungen und den Zusammenhang mit der Aktivität der somatischen Erkrankung. Berücksichtigen Sie bei der individuellen Anpassung der Versorgung auch Komorbidität, Begleitmedikation, Alter, Gebrechlichkeit, Geschlecht und sozioökonomische Voraussetzungen.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ist eine Depression mit schlechteren Outcomes verbunden [3], und psychische Erkrankungen insgesamt verschlechtern die Prognose bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Ein Screening insbesondere auf Depression, Angst und posttraumatische Belastungsstörung kann daher Teil der kardiovaskulären Versorgung sein. Ein kurzes initiales Screening mit zwei Fragen kann eingesetzt werden, gefolgt von einem längeren validierten Beurteilungsinstrument, wenn die Antworten den Verdacht auf eine psychische Erkrankung wecken.

Das Management sollte einem gestuften Modell folgen, bei dem der Umfang der Maßnahmen an den individuellen Bedarf angepasst wird. Psychologische Interventionen können Depression und Angst lindern sowie die Lebensqualität verbessern, die Evidenz für eine Reduktion schwerer kardiovaskulärer Ereignisse und der Mortalität ist jedoch schwächer oder fehlt. Bei pharmakologischer Behandlung ist der Nutzen gegen Nebenwirkungen und klinisch relevante Arzneimittelinteraktionen abzuwägen, beispielsweise eine QT-Verlängerung.

Bei schwerer psychischer Erkrankung darf die übliche evidenzbasierte kardiovaskuläre Versorgung nicht nachrangig behandelt werden. Arbeiten Sie aktiv an beeinflussbaren Risikofaktoren wie Rauchen, körperlicher Inaktivität, ungesunder Ernährung, Übergewicht, Diabetes, Hypertonie und Dyslipidämie. Optimieren Sie die psychiatrische Pharmakotherapie, indem Sie nach Möglichkeit eine Monotherapie bevorzugen, auf kardiovaskuläre Nebenwirkungen achten und die Adhärenz unterstützen. Die Zusammenarbeit zwischen Psychiatrie, Primärversorgung und Kardiologie ist zentral.

Krebs

Krebs bedeutet eine psychische, soziale und existenzielle Belastung für Patient und Angehörige. Die Reaktion kann anfangs einer Krisenreaktion ähneln, aber auch in anhaltende Angst oder Depression übergehen. Ein psychosoziales Screening sollte eingesetzt werden, um Probleme und Rehabilitationsbedarf frühzeitig zu erkennen, beispielsweise mit einem strukturierten Instrument zur Erfassung des Rehabilitationsbedarfs (in Schweden die Hälsoskattning för cancerrehabilitering).

Depression, Angst, Schmerzen und Fatigue können gleichzeitig die täglichen Aktivitäten einschränken. Fatigue kann ein Depressionssymptom sein, aber auch beispielsweise durch eine Anämie verursacht werden. Prüfen Sie daher eine mögliche somatische Ursache, bevor die Müdigkeit der Depression zugeschrieben wird. Die Maßnahmen müssen gegebenenfalls zwischen Arzt, Psychologe oder Sozialarbeiter, Physiotherapeut, Ergotherapeut, Ernährungsberater und Rehabilitationskoordinator abgestimmt werden.

Kinder und Jugendliche

Bei Kindern und Jugendlichen muss die Depressionsbeurteilung Symptome, Funktionsniveau, Komorbidität und Risikofaktoren wie Impulsivität, selbstverletzendes Verhalten, Schulabsentismus, schulische Schwierigkeiten und ein unzureichendes soziales Netzwerk umfassen. Reizbarkeit ist neben gedrückter Stimmung, Lustlosigkeit und verminderter Belastbarkeit ein häufiges Symptom [1]. Informationen sollten nach Möglichkeit sowohl vom Kind als auch von den Sorgeberechtigten und anderen zuverlässigen Quellen eingeholt werden. Hohes Suizidrisiko, Psychose, Manie oder Stupor erfordern eine sofortige notfallmäßige kinder- und jugendpsychiatrische Beurteilung.

Die Behandlung beginnt in der Regel mit einer auf die Depression ausgerichteten Psychoedukation, die sowohl das Kind als auch die Eltern einbezieht und bei leichter Depression oft ausreicht. Bei leichter bis mittelgradiger Major Depression wird KVT und in zweiter Linie IPT empfohlen. Bei mittelgradiger bis schwerer Depression wird das SSRI Fluoxetin empfohlen, mit besonders sorgfältiger Kontrolle von Wirkung, Nebenwirkungen und einer eventuellen Zunahme von Suizidgedanken. Die EKT kann in Einzelfällen bei Jugendlichen nach Pubertätsbeginn mit schwerer Depression infrage kommen [1].

Gruppen mit erhöhtem Suizidrisiko

Achten Sie besonders auf das Suizidrisiko bei Patienten mit affektiver Erkrankung, selbstverletzendem Verhalten, Substanzkonsum, hoher Impulsivität, hohem Alter oder schwerer somatischer Erkrankung. Beurteilen Sie aktuellen Stress, Konflikte, Veränderungen in Arbeit oder Schule, soziale Unterstützung, Problemlösefähigkeit, Krankheitseinsicht und Kooperation mit dem Behandlungsteam.

Differenzialdiagnosen

Depressive Symptome sind unspezifisch und können bei anderen psychiatrischen Erkrankungen, somatischen Erkrankungen, Substanzkonsum und normalen Reaktionen auf schweren Verlust auftreten. Die Diagnose einer Major Depression setzt voraus, dass die Symptome nicht besser durch eine andere Erkrankung erklärt werden und keine physiologische Wirkung einer Substanz oder einer somatischen Erkrankung sind. Ein hoher Wert in einem Fragebogen zeigt die Symptombelastung an, sichert aber nicht die Diagnose.

Wichtige Differenzialdiagnosen

Trauer oder Major Depression

Ein Verlust schließt eine gleichzeitige Major Depression nicht aus. Die Beurteilung erfordert klinisches Urteilsvermögen unter Berücksichtigung der früheren Funktion des Patienten und der kulturellen Ausdrucksformen von Trauer.

Bei Trauer kreisen die Gedanken vor allem um den Verstorbenen. Todesgedanken betreffen häufiger den Verstorbenen oder den Wunsch, wieder mit ihm vereint zu sein. Bei einer Major Depression ist die gedrückte Stimmung anhaltender und weniger an bestimmte Erinnerungen gebunden. Die Unfähigkeit, Freude zu empfinden oder vorwegzunehmen, selbstkritisches Grübeln, Wertlosigkeitsgefühle und Selbstverachtung sprechen eher für eine Depression. Todesgedanken richten sich dann häufiger darauf, das eigene Leben zu beenden.

Diagnostische Fixierung vermeiden

Prüfen Sie fortlaufend drei Fragen:

1. Was könnte es sonst sein?
2. Welche Befunde passen nicht zu einer Depression?
3. Welche schwerwiegenden Diagnosen dürfen nicht übersehen werden?

Vermeiden Sie es, neue Symptome allein durch eine bekannte chronische Erkrankung, Komorbidität oder einen hohen Skalenwert zu erklären. Dokumentieren Sie diagnostische Unsicherheit und stellen Sie die Verlaufskontrolle von Symptomen, auffälligen Untersuchungsbefunden und veranlassten Überweisungen sicher. Bei hohen Punktwerten in einem Screeninginstrument sollte sich eine klinische Beurteilung und bei Bedarf eine psychiatrische Diagnostik anschließen.

Abklärung und Beurteilung des Suizidrisikos

Klinische Informationsgewinnung

Die Abklärung stützt sich auf das Gespräch mit dem Patienten, die Beobachtung während des Kontakts, den psychopathologischen Befund, frühere Behandlungsunterlagen und, wenn möglich und angemessen, Informationen von Angehörigen. Bei widersprüchlichen Angaben müssen die Unterschiede aktiv geklärt werden. Alle, die mit dem Patienten arbeiten, tragen Informationen bei, die formale Verantwortung für die Suizidrisikobeurteilung und für Entscheidungen über Schutzmaßnahmen liegt jedoch beim approbierten Arzt.

Beurteilen Sie insbesondere:

• aktuelles Symptombild und eine eventuelle Verschlechterung der Grunderkrankung
• emotionale Kontaktfähigkeit, Stimmungslage, Antwortlatenz, psychomotorische Hemmung und Mimik
• psychotische Symptome, Aggressivität und Impulsivität
• Alkohol- oder Drogeneinfluss sowie Entzug
• aktuelle Krisenreaktionen und Veränderungen der Lebenssituation
• Funktionsniveau, soziale Situation und Zugang zu Unterstützung
• frühere und aktuelle Selbstverletzung und Suizidalität.

Eine Suizidrisikobeurteilung sollte bei jedem ärztlichen Kontakt erfolgen, der eine Beurteilung des psychischen Befindens und Befundes des Patienten einschließt. Das klinische Gesamtbild bestimmt Umfang und Intervall der Neubeurteilung. Wird keine strukturierte Beurteilung durchgeführt, ist der Grund zu dokumentieren, beispielsweise dass eine kürzlich durchgeführte Beurteilung weiterhin als aktuell angesehen wird.

Strukturierte Suizidrisikobeurteilung

Ziel ist nicht, vorherzusagen, wer eine suizidale Handlung begehen wird. Eine solche Vorhersage ist auf individueller Ebene nicht möglich. Die Beurteilung soll vielmehr ein vertieftes Verständnis der Situation des Patienten vermitteln und die Grundlage für konkrete Schutzmaßnahmen bilden.

Erfassen Sie vier Bereiche:

• Unveränderliche Risikofaktoren: frühere Suizidversuche, psychische oder somatische Erkrankung, Trauma, familiäre Belastung mit Suizid und früheres selbstverletzendes Verhalten. Frühere Suizidversuche sind der wichtigste einzelne Risikofaktor für künftige suizidale Handlungen.
• Veränderliche Risikofaktoren: aktuelle Depression, Schlafmangel, psychotische Symptome, Impulsivität, Aggressivität, Substanzkonsum oder Entzug.
• Aktuelle Lebenssituation: Trennung, Kränkung, Mobbing, Misserfolg, Einsamkeit, Marginalisierung oder Suizid und Suizidversuche im sozialen Umfeld des Patienten.
• Ressourcen und Schutz: Problemlösefähigkeit, Fähigkeit, Hilfe zu suchen und anzunehmen, Beziehungen, Sinnzusammenhang, Zugehörigkeit und ein funktionierendes Netzwerk.

Bei Suizidgedanken oder früheren Suizidversuchen ist ein vertieftes Gespräch zu führen. Fragen Sie schrittweise und konkret nach:

1. Niedergeschlagenheit und Hoffnungslosigkeit.
2. Gedanken an den Tod oder daran, dass das Leben sinnlos ist.
3. Dem Wunsch, tot zu sein.
4. Gedanken daran, das Leben zu beenden.
5. Impulsen oder Situationen, in denen der Patient kurz davor war zu handeln.
6. Absicht oder Plan, einschließlich wann, wo und wie.
7. Durchgeführter oder abgebrochener suizidaler Handlung, einschließlich Vorbereitungen.

Suizidale Handlungen können ohne zuvor geäußerte Gedanken erfolgen, insbesondere bei Impulsivität. Eine verneinende Antwort ist daher stets zusammen mit dem Befund, der Anamnese und den Angaben von Angehörigen zu bewerten.

C-SSRS, andere strukturierte Instrumente zur Einschätzung des Suizidrisikos oder die SIS nach einer suizidalen Handlung können ein strukturiertes Gespräch unterstützen. Die Instrumente können suizidale Handlungen nicht vorhersagen und ersetzen nicht die klinische Beurteilung.

Risikostufe und Handlungsbedarf

Die Risikostufe beschreibt den Bedarf an Schutzmaßnahmen und kann sich rasch ändern, etwa vor der Entlassung.

Der Sicherheitsplan ist gemeinsam mit dem Patienten zu erstellen und soll konkrete Maßnahmen für den Fall einer Verschlechterung enthalten. Das Suizidrisiko ist fortlaufend und nach ergriffenen Schutzmaßnahmen neu zu bewerten.

Dokumentieren Sie Risikostufe, Beurteilungsgrundlage, identifizierte Risiko- und Schutzfaktoren sowie beschlossene Maßnahmen unmittelbar in der Patientenakte. Frühere Suizidversuche sind deutlich sichtbar zu machen.

Diagnostische Kriterien und Schweregrad

Die Diagnose ist klinisch

Die Diagnose Depression wird durch ein klinisches diagnostisches Interview gestellt, in dem depressive Symptome, zeitlicher Verlauf und Funktionsniveau gemeinsam beurteilt werden. Die Symptome dürfen nicht nur vorübergehend auftreten, sondern müssen mindestens zwei Wochen fortbestehen und zu einer klinisch bedeutsamen Beeinträchtigung von sozialer Funktion, Arbeitsfähigkeit, Studium oder alltäglichen Aktivitäten führen [1].

Die Beurteilung muss klären:

• welche depressiven Symptome vorliegen
• Intensität und Dauer der Symptome
• ob die Symptome fortbestehen oder schwanken
• die Auswirkungen auf Arbeit, Studium, Beziehungen und Selbstversorgung
• ob der Patient früher depressive Episoden hatte
• ob der Patient jemals manische oder hypomane Episoden hatte
• ob psychotische Symptome vorliegen
• ob die Symptome besser durch eine andere psychiatrische oder somatische Problematik erklärt werden

Bei komplexem Symptombild, ausgeprägter Komorbidität, fehlenden zuverlässigen Informationsquellen oder Schwierigkeiten bei der Durchführung des Interviews werden höhere Anforderungen an die diagnostische Kompetenz gestellt. Die Beurteilung muss dann unter Umständen vertieft und fortgeführt werden, bis eine ausreichende diagnostische Sicherheit erreicht ist, sollte aber nicht umfangreicher sein, als die Fragestellung erfordert.

Beurteilungsskalen stellen keine Diagnose

Selbstbeurteilungsfragebögen können ein erhöhtes Symptomniveau erkennen und zur Verlaufsbeobachtung eingesetzt werden, können aber nicht allein die Diagnose Depression sichern. Ein hoher Wert soll zu einer klinischen Beurteilung und bei Bedarf zu einer Beurteilung durch eine psychiatrisch fachkundige Person führen.

Der WHO-5 kann zur Beurteilung des subjektiven Wohlbefindens verwendet werden. Ein Prozentwert <50 oder ein Rohwert <13 spricht für ein vermindertes psychisches Wohlbefinden und begründet eine weitere Abklärung einer möglichen psychischen Erkrankung, etwa einer Depression. Der Grenzwert ist nicht diagnostisch.

Bei Patienten mit somatischer Erkrankung sind die Ergebnisse mit Vorsicht zu interpretieren. Bei Herzinsuffizienz beispielsweise können Müdigkeit, Apathie, Antriebsmangel und Schlafstörung sowohl auf die Depression als auch auf die Herzerkrankung zurückgehen. Schwankungen der Symptome der somatischen Erkrankung können zudem Stimmung und Skalenergebnisse beeinflussen.

Beurteilung des Schweregrades

Der Schweregrad wird nicht allein durch die Anzahl der berichteten Symptome bestimmt. Intensität, Ausprägung und Dauer der Symptome sind mit Funktionseinschränkung, psychotischen Symptomen und der Fähigkeit des Patienten, den Alltag zu bewältigen, abzuwägen.

Bei Kindern und Jugendlichen kann das Funktionsniveau mit der C-GAS als Ergänzung zum diagnostischen Interview erfasst werden.

Episode, Rezidiv und psychotische Symptome

Die Kodierung soll zwischen einer einzelnen depressiven Episode und einer rezidivierenden Depression unterscheiden und den aktuellen Schweregrad angeben.

Psychotische Symptome können beispielsweise in paranoiden oder bizarren Wahnvorstellungen bestehen. Ihr Vorliegen stellt eine klinisch wichtige Präzisierung dar und beeinflusst die Beurteilung von Schweregrad, Versorgungsstufe und Therapiewahl.

Behandlung und Verlaufskontrolle

Behandlungsplan und Versorgungsstufe

Die Behandlung richtet sich nach Schweregrad der Depression, Funktionsbeeinträchtigung, Komorbidität, Suizidrisiko und aktueller sozialer Situation des Patienten. Die Planung muss konkret sein und Folgendes festlegen:

• aktuelle Behandlungsziele
• geplante Maßnahmen und verantwortlicher Leistungserbringer
• Zeitpunkt und Form der Verlaufskontrolle
• wie das Behandlungsergebnis bewertet werden soll
• an wen sich der Patient bei Verschlechterung wenden soll
• wann die Versorgungsstufe neu beurteilt werden soll

Der Patient soll so weit wie möglich aktiv an der Planung beteiligt sein. Die Wahl zwischen psychologischer Behandlung, körperlicher Aktivität und Arzneimitteln erfolgt gemeinsam mit dem Patienten und bei Bedarf mit Angehörigen [1].

Bei stabilem Zustand und funktionierendem sozialem Netzwerk kann die Behandlung im Rahmen einer geplanten ambulanten Versorgung verfolgt werden, meist in der Primärversorgung. Schwere Depression, ausgeprägte Funktionseinschränkung, selbstverletzendes Verhalten, psychotische oder manische Symptome sowie der Bedarf an engmaschiger Verlaufskontrolle sprechen für eine rasche ärztliche Beurteilung und eine Entscheidung über eine fachpsychiatrische Versorgung.

Therapiewahl nach Schweregrad bei Erwachsenen

Die nationalen Leitlinien der schwedischen Socialstyrelsen nennen folgende Hauptoptionen [1]:

Psychologische Behandlung

KVT und IPT sind die psychologischen Behandlungen, die bei leichter bis mittelgradiger Major Depression bei Erwachsenen in erster Linie empfohlen werden. Die psychodynamische Kurzzeittherapie ist eine Alternative mit begrenzterer wissenschaftlicher Evidenz. Bei mittelgradiger bis schwerer Depression kann psychologische Behandlung mit Antidepressiva kombiniert werden [1].

Die psychologische Behandlung ist strukturiert zu begleiten, mit wiederholter Beurteilung von Symptomen, Funktion und dem Erleben von Veränderung durch den Patienten. Beurteilungsskalen, etwa die MADRS-S oder der PHQ-9, ergänzen die klinische Beurteilung, und die Ergebnisse sind fortlaufend zu dokumentieren, damit Veränderungen über die Zeit verfolgt werden können.

Medikamentöse Behandlung

Antidepressiva, meist SSRI, sind die Standardbehandlung bei mittelgradiger und schwerer Depression und eine Alternative zur psychologischen Behandlung bei leichter bis mittelgradiger Depression. SNRI und trizyklische Antidepressiva können ebenfalls eingesetzt werden, verursachen aber häufig mehr Nebenwirkungen [1]. In einer Netzwerk-Metaanalyse von 522 Studien mit 116 477 Teilnehmern waren alle 21 untersuchten Antidepressiva wirksamer als Placebo, und unter anderem Escitalopram und Sertralin wurden besser vertragen als mehrere andere Präparate [4].

Fragen Sie vor Behandlungsbeginn nach früheren manischen oder hypomanen Episoden. SSRI sind bei früherer Manie mit Vorsicht anzuwenden und abzusetzen, wenn der Patient manische Symptome entwickelt [7].

Ein Therapieansprechen ist in der Regel nach 2–4 Wochen mit adäquater Dosis zu erwarten [7, 8]. Bei unzureichender Wirkung werden eine Dosisanpassung oder ein Präparatewechsel erprobt. Adhärenz und Diagnose sollten stets überprüft werden, bevor die Behandlung als unwirksam gilt.

Nach Remission sollte die Behandlung mindestens sechs Monate fortgeführt werden, um die Wirkung zu erhalten [7]. Das Rückfallrisiko sinkt sehr deutlich, wenn Antidepressiva nach Abklingen der Symptome mindestens 5–6 Monate fortgeführt werden, und bei rezidivierender Depression kann eine mehrjährige, mitunter lebenslange prophylaktische Behandlung infrage kommen [1].

Achten Sie besonders auf:

• Suizidalität: Das Risiko suizidalen Verhaltens unter antidepressiver Behandlung ist bei Patienten unter 25 Jahren im Vergleich zu Placebo erhöht, und der Patient ist zu Beginn der Behandlung und bei Dosisänderungen engmaschig zu überwachen [7].
• Hyponatriämie: wahrscheinlich durch ein SIADH verursacht, vor allem bei älteren Menschen [6, 7].
• Absetzsymptome: Ein abruptes Absetzen ist zu vermeiden, und die Dosis wird über mindestens ein bis zwei Wochen ausgeschlichen [6, 7].

Bei therapieresistenter schwerer Depression wird Lithium als Augmentation zu Antidepressiva empfohlen. Esketamin kann in Ausnahmefällen als Zusatz gegeben werden, wenn zwei verschiedene Klassen von Antidepressiva in adäquater Dosis und Dauer ohne Wirkung erprobt wurden, und erfordert bei jeder Anwendung eine Überwachung wegen des Risikos von Sedierung, Dissoziation und Blutdruckanstieg [1].

Elektrokonvulsionstherapie

Die EKT wird Erwachsenen mit schwerer Major Depression, sowohl mit als auch ohne psychotische Symptome, mit höchster Priorität empfohlen und wirkt bei psychotischer Depression besonders gut. Ziel ist, die Symptome rasch zu lindern und einen ernsten Zustand zu durchbrechen [1]. In einer Metaanalyse randomisierter Studien war die EKT wirksamer als eine Schein-EKT und wahrscheinlich wirksamer als eine medikamentöse Behandlung; die bilaterale EKT war mäßig wirksamer als die unilaterale [5].

Die häufigsten Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen und Übelkeit. Gedächtnisstörungen sind häufig und nach einer Behandlungsserie in der Regel vorübergehend, können aber in Einzelfällen lange anhalten. Die Nebenwirkungen sollten während der Behandlung und sechs Monate nach Behandlungsende systematisch erfasst werden, beispielsweise in einem Qualitätsregister wie dem schwedischen Kvalitetsregister ECT [1].

Die rTMS ist eine Alternative bei mittelgradiger bis schwerer Depression, mit vermutlich geringerer Wirkung als die EKT, aber milderen Nebenwirkungen [1].

Klinische Verlaufskontrolle

Jede Verlaufskontrolle sollte umfassen:

• aktuelle depressive Symptome und Veränderung seit dem letzten Kontakt
• Funktionsniveau im Alltag, im Beruf oder im Studium
• selbstverletzendes Verhalten und aktuelles Suizidrisiko
• Adhärenz zur vereinbarten Behandlung und eventuelle Nebenwirkungen
• die eigene Einschätzung des Patienten zu Besserung, unverändertem Zustand oder Verschlechterung
• Bedarf an geänderter Behandlung, anderer Versorgungsstufe oder Rehabilitationsmaßnahmen
• Bedarf an Unterstützung durch Angehörige oder andere Versorgungsbereiche

Vergleichen Sie nach Möglichkeit aktuelle Skalenwerte mit den Werten vor Behandlungsbeginn. Dokumentieren Sie Therapieansprechen, fortbestehende Probleme und den weiteren Plan. Zeigt die Behandlung nicht die beabsichtigte Wirkung, sind Behandlungsziele, Diagnose, Komorbidität und Versorgungsstufe zu überprüfen.

Verschlechterung und suizidnahe Zustände

Hohes Suizidrisiko, Psychose, Manie oder Stupor erfordern eine sofortige notfallpsychiatrische Beurteilung.

Nach einem Suizidversuch und bei Entlassung aus der stationären psychiatrischen Behandlung ist der Übergang in die ambulante Versorgung zu planen. Der Termin zur Verlaufskontrolle sollte vor der Entlassung gebucht sein, möglichst in der Ambulanz, in der der Patient bereits in Behandlung ist, und das Suizidrisiko ist beim ersten Wiedervorstellungstermin neu zu bewerten.

Quellen

1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Stöd för styrning och ledning. 2021.
2. Bromet E et al. Cross-national epidemiology of DSM-IV major depressive episode. BMC Med 2011. PMID: 21791035
3. Lichtman JH et al. Depression as a risk factor for poor prognosis among patients with acute coronary syndrome: systematic review and recommendations. Circulation 2014. PMID: 24566200
4. Cipriani A et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2018. PMID: 29477251
5. UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2003. PMID: 12642045
6. FASS. Zoloft (sertralin), Fachinformation. 2026.
7. FASS. Cipralex (escitalopram), Fachinformation. 2023.
8. FASS. Mirtazapin Actavis (mirtazapin), Fachinformation. 2023.