VTE-BLEED-Score

Klinischer Hintergrund

Die Entscheidung, eine Antikoagulation bei venöser Thromboembolie (VTE) über die ersten drei bis sechs Monate hinaus fortzuführen, erfordert eine Abwägung zwischen Rezidiv- und Blutungsrisiko. Bei nicht provozierter oder schwach provozierter VTE beträgt das Rezidivrisiko ohne Behandlung nach einem Jahr etwa 10 Prozent und nach zehn Jahren bis zu 36 Prozent, während die Letalität einer schweren Blutung unter Antikoagulation zwei- bis dreimal höher ist als die Letalität eines Rezidivs [3]. Übersteigt das jährliche Blutungsrisiko etwa 2,5 Prozent, ist selbst bei hohem Rezidivrisiko kein klinischer Nettonutzen einer verlängerten Antikoagulation mehr zu erwarten [3]. Der VTE-BLEED-Score wurde entwickelt, um Patientinnen und Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko unter stabiler Antikoagulation zu identifizieren, also nach der initialen 30-Tage-Phase, und damit die Entscheidung über die Behandlungsdauer zu erleichtern [1].

Berechnung des VTE-BLEED-Scores

VTE-BLEED wird als Summe von sechs Variablen nach folgender Formel berechnet:

$$\text{VTE-BLEED} = \text{Krebs} \times 2 + \text{Mann mit unkontrollierter Hypertonie} \times 1 + \text{Anämie} \times 1{,}5 + \text{frühere Blutung} \times 1{,}5 + \text{Alter} \geq 60 \times 1{,}5 + \text{eingeschränkte Nierenfunktion} \times 1{,}5$$

Die Variablen sind definiert als: aktive Tumorerkrankung (2 Punkte), männlicher Patient mit systolischem Blutdruck $\geq 140$ mmHg (1 Punkt, nur bei männlichen Patienten), Anämie (Hb <13 g/dL bei Männern bzw. <12 g/dL bei Frauen), frühere schwere oder klinisch relevante nicht schwere Blutung, Alter $\geq 60$ Jahre und eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance/eGFR <60 mL/min). Der Punktebereich reicht von 0 bis 9, mit einer Grenze bei 2 Punkten, die niedriges von erhöhtem Risiko trennt.

Der Score wurde in einer Post-hoc-Analyse der gepoolten RE-COVER-Studien abgeleitet, zweier doppelblinder randomisierter Prüfungen, die Dabigatran mit Warfarin bei 5107 VTE-Patientinnen und -Patienten verglichen [1]. Das Modell wurde aus dem Dabigatran-Arm mittels logistischer Regression über den gesamten Beobachtungszeitraum entwickelt. Primärer Endpunkt war eine schwere Blutung nach Tag 30, also während der stabilen Behandlungsphase. In der Ableitungskohorte erreichte der Score eine c-Statistik von 0,72 (95 % KI 0,67 bis 0,76) [1]. Patientinnen und Patienten mit niedrigem Risiko (<2 Punkte) machten 74 Prozent der Population aus und hatten eine Blutungsinzidenz von 2,8 Prozent gegenüber 12,6 Prozent in der Gruppe mit erhöhtem Risiko ($\geq 2$ Punkte), entsprechend einem OR von 5,0 (95 % KI 3,5 bis 7,1) [1].

Ein methodischer Vorteil ist, dass keine der VTE-BLEED-Variablen mit Prädiktoren eines VTE-Rezidivs überlappt. Das vermeidet die problematische Situation, dass ein und dieselbe Variable sowohl das Blutungs- als auch das Rezidivrisiko erhöht und damit eine sinnvolle Abwägung zwischen zwei Risiken erschwert [2].

Interpretation in der Praxis

In der externen Validierung aus dem COMMAND-VTE-Register betrug die kumulative 5-Jahres-Inzidenz schwerer Blutungen 13,2 Prozent in der Hochrisikogruppe gegenüber 5,4 Prozent in der Niedrigrisikogruppe, und der Unterschied blieb über die Zeit konsistent [2]. In der prospektiven Kohorte von Patientinnen und Patienten mit nicht provozierter VTE unter verlängerter Antikoagulation maßen Wells et al. mit einem modifizierten VTE-BLEED eine jährliche Blutungsinzidenz von 3,1 Ereignissen pro 100 Personenjahre in der Hochrisikogruppe gegenüber 1,1 pro 100 Personenjahre in der Niedrigrisikogruppe [3].

Eine zentrale klinische Frage ist, ob Patientinnen und Patienten, die VTE-BLEED als blutungsgefährdet einstuft, zugleich ein erhöhtes Rezidivrisiko haben, was die Brauchbarkeit des Scores einschränken würde. In einer Post-hoc-Analyse der PADIS-PE-Studie, in der 308 Patienten mit nicht provozierter Lungenembolie nach Absetzen der Antikoagulation nachbeobachtet wurden, betrug die kumulative Rezidivinzidenz 16,4 Prozent in der VTE-BLEED-Hochrisikogruppe gegenüber 14,6 Prozent in der Niedrigrisikogruppe, mit einer adjustierten Hazard Ratio von 1,16 (95 % KI 0,62 bis 2,19) [4]. Der Unterschied war nicht statistisch signifikant, was dafür spricht, dass VTE-BLEED für Entscheidungen zur Behandlungsdauer genutzt werden kann, ohne dass die Blutungsvorhersage zugleich ein erhöhtes Rezidivrisiko anzeigt.

Validierung und Testgüte

Für die stabile Behandlungsphase, das eigentliche Anwendungsgebiet des Scores, betrug die c-Statistik 0,75 (95 % KI 0,61 bis 0,89) für Dabigatran und 0,78 (95 % KI 0,68 bis 0,86) für Warfarin, ohne statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Behandlungsarmen ($p = 0{,}77$) [1]. Das deutet darauf hin, dass der Score unabhängig von der Art der Antikoagulation gleichwertig abschneidet.

Die externe Validierung im COMMAND-VTE-Register, einer unselektierten japanischen Multizenterkohorte mit 2124 Patientinnen und Patienten unter verlängerter Antikoagulation über 30 Tage hinaus, bestätigte die langfristige prädiktive Leistung des Scores mit einem signifikanten Unterschied der kumulativen Blutungsinzidenz zwischen den Gruppen über bis zu fünf Jahre Nachbeobachtung [2]. In der prospektiven nordamerikanischen Kohorte von Patienten mit nicht provozierter oder schwach provozierter VTE unter verlängerter Antikoagulation schnitt ein modifizierter VTE-BLEED vergleichbar ab wie ein modifizierter HAS-BLED und ein neu abgeleitetes Modell, mit einer jährlichen Blutungsrate über 2,5 Prozent pro 100 Personenjahre in der Hochrisikogruppe und unterhalb dieser Schwelle in der Niedrigrisikogruppe [3].

In einer chinesischen Multizenterstudie mit 1121 VTE-Patientinnen und -Patienten unter DOAK-Therapie wurde in einer externen Validierung eine AUC von 0,746 für VTE-BLEED berichtet, gegenüber 0,773 für den RIETE-Score und 0,558 für den Hokusai-Score [5]. Eine auf dem RIETE-Register basierende Machine-Learning-Studie fand, dass ein XGBoost-Algorithmus VTE-BLEED und RIETE nur in der prospektiven Validierungskohorte übertraf, nicht aber in der externen Validierungskohorte, in der VTE-BLEED einen F1-Wert von 9,75 Prozent gegenüber 17,3 Prozent für RIETE erreichte [6].

Eine Übersichtsarbeit betont, dass VTE-BLEED besonders geeignet ist, Patientinnen und Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko zu identifizieren, bei denen eine verlängerte Antikoagulation mit guter Sicherheit gegeben werden kann, und weniger dazu, sicher diejenigen zu bestimmen, bei denen die Behandlung abgesetzt werden sollte [7].

Limitationen

VTE-BLEED wurde für Patientinnen und Patienten unter stabiler Antikoagulation nach den ersten 30 Behandlungstagen abgeleitet und validiert. Er sollte nicht zur Beurteilung des Blutungsrisikos in der Akutphase verwendet werden, in der HAS-BLED oder der RIETE-Score besser geeignet sein können [7]. Keiner der verfügbaren Blutungs-Scores, VTE-BLEED eingeschlossen, wurde in einer randomisierten Studie geprüft, in der der Score die Entscheidung steuert, eine Antikoagulation vollständig vorzuenthalten; die Evidenz, eine solche Entscheidung allein auf den Score zu stützen, ist daher begrenzt [7].

In der prospektiven Kohorte von Patientinnen und Patienten mit nicht provozierter VTE wurde eine modifizierte Version von VTE-BLEED verwendet, da aktive Tumorerkrankungen ausgeschlossen waren (die Tumorerkrankung ist eine der Score-Variablen) und die unkontrollierte Hypertonie durch die antihypertensive Behandlung als Ersatzvariable angenähert wurde [3]. Das zeigt, dass die Variablendefinitionen des Scores in Populationen ohne Tumorerkrankung angepasst werden müssen und dass die Interpretation der Hypertonie-Variablen davon abhängt, wie sie erhoben wird.

Die einzige potenziell zeitveränderliche Variable in VTE-BLEED ist der männliche Patient mit unkontrollierter Hypertonie, während die übrigen Variablen in der Regel stabil sind [4]. Das ist ein Vorteil gegenüber anderen Blutungs-Scores, bedeutet aber auch, dass eine Patientin oder ein Patient mit zum Beurteilungszeitpunkt gut eingestelltem Blutdruck später eine unkontrollierte Hypertonie entwickeln kann, weshalb eine Neubewertung bei verändertem klinischem Status angezeigt ist.

Quellen

1. Klok FA, Hösel V, Clemens A et al. Prediction of bleeding events in patients with venous thromboembolism on stable anticoagulation treatment. Eur Respir J. 2016;48(5):1369-1376. PMID: 27471209
2. Nishimoto Y, Yamashita Y, Morimoto T et al. Validation of the VTE-BLEED score's long-term performance for major bleeding in patients with venous thromboembolisms: From the COMMAND VTE registry. J Thromb Haemost. 2020;18(3):624-632. PMID: 31785073
3. Wells PS, Tritschler T, Khan F et al. Predicting major bleeding during extended anticoagulation for unprovoked or weakly provoked venous thromboembolism. Blood Adv. 2022;6(15):4605-4616. PMID: 35679460
4. Klok FA, Presles E, Tromeur C et al. Evaluation of the predictive value of the bleeding prediction score VTE-BLEED for recurrent venous thromboembolism. Res Pract Thromb Haemost. 2019;3(3):364-371. PMID: 31294323
5. Wu G, Chen J, Chen Y et al. Bleeding prediction scores in patients with venous thromboembolism using direct oral anticoagulants. Ann Hematol. 2025;104(6):3477-3486. PMID: 40455258
6. Mora D, Mateo J, Nieto JA et al. Machine learning to predict major bleeding during anticoagulation for venous thromboembolism: possibilities and limitations. Br J Haematol. 2023;201(5):971-981. PMID: 36942630
7. Nopp S, Ay C. Bleeding risk assessment in patients with venous thromboembolism. Hämostaseologie. 2021;41(4):267-274. PMID: 33626580